后腹腔鏡治療復雜性腎囊腫14例報告

瞿連喜 顧建軍 黎力平 龔 旻 胡 巍

(復旦大學附屬華山醫院泌尿外科，上海 200040)

腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術創傷小、恢復快、療效可靠，目前已成為泌尿外科常規手術。復雜性腎囊腫并沒有明確的定義，是區別于單純性腎囊腫的一系列的腎囊性疾病的總稱，包括鈣化性囊腫、囊腫合并感染、出血性囊腫、鈣化性囊腫、分隔性囊腫、腎盂旁囊腫以及診斷不明的腎囊腫。我院2006年1月～2010年12月采用后腹腔鏡囊腫去頂術治療復雜性腎囊腫14例，療效滿意，現報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組14例，男8例，女6例。年齡32～65歲，平均54歲。病程5～48個月，平均22.5月。患者均以腰腹不適就診。囊腫位于左側8例，右側6例;腎上極5例，中下極9例;囊腫直徑6～11.5 cm，平均8 cm。1例合并發熱、血尿，B超檢查報告為混合性包塊;2例CT提示分隔性腎囊腫合并感染;4例中下極囊腫，B超報告為腎盂積水，靜脈腎盂造影(intravenous pyelography，IVP)顯示腎盂出現弧形壓跡，CT顯示囊腫位于腎盂旁，延伸腎竇內，與腎盂僅有菲薄的間隔。術前診斷:腎盂旁囊腫8例，分隔性腎囊腫2例，鈣化性囊腫3例，出血性囊腫1例。術前肝腎功能正常。

病例選擇標準:通過 KUB+IVP、B超、CT或MRI聯合檢查，術前臨床診斷為復雜性腎囊腫。排除標準:有明顯手術禁忌證如出血性疾病、心肺嚴重疾病等，腎惡性腫瘤可能，年齡＞80歲。

1.2 方法

氣管插管全身麻醉。采用后腹腔鏡囊腫去頂減壓術。常規于腋后線第12肋緣下、腋中線髂嵴上、腋前線肋緣下做穿刺點，建立工作通道。根據術前影像學資料，尋找并游離出囊腫。用電刀切開囊壁，吸凈囊內液體并觀察其形狀，擴大囊壁口，檢查囊腔內病變，距腎實質邊緣約0.5 cm處切除囊壁，止血，生理鹽水沖洗創面并置負壓引流管。囊壁常規送病理檢查。8例腎盂旁囊腫術中證實囊腫位于腎盂旁，延伸至腎竇內，小心切開囊壁，緩慢吸凈囊內液體，避免減壓太快。

2 結果

1例腎上極旁囊腫與膈肌粘連明顯，術中損傷膈肌致氣胸，改開放性膈肌縫合術;余13例后腹腔鏡手術成功。手術時間50～80 min，平均65 min;出血量60～180 ml平均75 ml。2例因粘連而導致腹膜輕微損傷，未做特殊處理。1例囊內液體呈血性，術中囊壁冷凍切片檢查為良性。術后24～48 h下床活動。術后2～4 d拔除引流管和導尿管。住院3～10 d，平均6 d。14例術后病理均為腎囊腫。14例隨訪6～12個月，平均9.5月，癥狀緩解，無復發。

3 討論

3.1 診斷

單純性腎囊腫的診斷并不困難，而復雜性腎囊腫因其表現多樣而不易確診。近年來，隨著超聲、IVP、CT、MRI等影像學技術的進步及臨床經驗的積累，復雜性腎囊腫的診斷準確率明顯提高。對復雜性腎囊腫，B超表現為透聲不均勻性;CT能幫助分清鈣化、分隔、高密度囊液和緊密相鄰重疊的復發囊腫等特殊征象;IVP能顯示囊腫對腎盂、腎盞的壓迫征象，同時可了解雙側腎功能以及囊腫是否與集合系統相通;MRI能清楚顯示囊腫的位置及其與腎組織的關系，又可與腎腫瘤相鑒別。

本組1例出血性腎囊腫CT平掃能顯示囊腫密度高于腎實質，CT值為70 Hu，密度不均勻，增強后病灶為低密度但無強化。出血性腎囊腫CT平掃能顯示囊腫密度高于或等于腎實質，CT值多在60～70 Hu，密度均勻或不均勻，邊界清楚，增強后病灶為低密度但無強化，有助于和腎癌相鑒別。本組3例鈣化性囊腫中，2例呈點狀細小鈣化，量少，位于囊壁分隔，造影后無強化;1例呈環形鈣化，量少，3例CT值均為100 Hu以上，增強后囊腫無強化。鈣化性腎囊腫B超檢查囊內無回聲，底部回聲無聲影;CT平掃呈圓形或橢圓形，密度均勻或不均勻，有時可見液平面，CT值較高，常在100 Hu以上，但仍較腎結石低(腎結石CT值多在328～1345 Hu)，增強后囊腫無強化。一般認為鈣化是腎臟病變中的惡性征象，但也可見于良性囊腫。鈣化的量和形態對鑒別診斷很有價值。良性囊腫的鈣化多呈弧線形、點狀或環形，量少而細小，位于囊壁分隔上，不伴有軟組織腫塊，造影后無強化;惡性病變的鈣化，量多，厚而不規則，常伴有軟組織腫塊。本組2例分隔性囊腫CT示囊腫的間隔薄而光滑，連接于囊壁上，無強化，整個囊壁無結節也無強化，可區別于囊性腎癌，一般囊性腎癌的分隔厚而不均，在囊壁處有增厚或有小結節，并出現增強效應［1］。彩色多普勒在前者探不到血流表現，而后者可見腎囊腫合并感染，CT值升高，但不如出血時明顯，囊壁增厚，呈環形強化，厚薄均勻，囊壁無結節。腎盂旁囊腫由于囊腫位于腎盂旁，延伸至腎竇內，與腎盂僅有菲薄額間隔，B超易誤診為腎盂積水;CT可清晰顯示腎實質、腎盂、腎盞，囊腫邊界清楚，密度低，均勻，CT值在20 Hu以下，增強后無強化。本組8例腎盂旁囊腫B超示腎盂積水通過CT確診。

IVP、B 超、CT、或(和)MRI聯合檢查可診斷大多數復雜性腎囊腫，但仍有部分復雜性腎囊腫需要手術探查并結合術后病理檢查確診。本組腎盂旁囊腫和分隔性腎囊腫術前術后診斷相符，但出血性腎囊腫主要靠術后病理確診。

3.2 治療

幾乎各種類型的腎囊腫均可采用腹腔鏡手術［2，3］，但對腎內型囊腫合并巨大腎腫瘤者，則不宜采用此種手術。如果囊腫較大并且與周圍組織粘連明顯，易造成局部解剖位置變化，術中容易損傷腎實質、腎盂、腹膜，甚至腎血管，在采用腹腔鏡手術時應慎重。

腹腔鏡手術治療復雜性腎囊腫對術者技術要求更高，應注意以下幾點:①囊壁切除邊緣以距腎實質0.5～1.0 cm為宜，否則易損傷腎實質而致較大的出血;切緣電灼一圈，但不應電灼囊底部，以防止損傷集合系統而導致漏尿［4］。囊壁可用碘酊涂抹后沖洗或用石碳酸、酒精、生理鹽水依次涂抹以減少其分泌。本組病人均于囊壁切緣電灼一圈。術后應常規留置引流管于囊腫殘腔周圍，避免液體積聚，減少假性囊腫發生。②囊腫并發感染時，囊腫切開后不要馬上擴大切口，應盡可能吸凈囊液，并用生理鹽水反復沖洗囊腔后再擴大切口，切除囊壁，以防感染擴散。③對于腎盂旁囊腫，因其常位于腎竇內，有較厚腎實質覆蓋，并鄰近腎蒂血管，要求分隔時操作輕柔、仔細。此類囊腫去頂的體積占囊腫體積的比例較少，由于殘留的囊腔過大并深陷于腎組織內，容易復發。因此，在手術中將帶蒂的腎周脂肪填塞于囊腔內并用鈦夾固定，可以減少復發。④鈣化性腎囊腫的囊壁較厚，外觀上難與腎實質相鑒別，需要反復閱讀術前B超、CT等相關資料，準確確定囊腫所在部位，避免損傷腎實質而造成大出血。⑤腎囊腫并發癌的發生率為1%，如果囊內液體為血性，癌的并發率可高達25% ～30%。因此，術中應仔細觀察囊液的性質及囊壁是否光滑，必要時取可疑組織術中快速病檢。

本組2例發生腹膜輕微損傷，術中未做特殊處理，術后也未發現不良反應。1例腎上極房腎囊腫與膈肌粘連，術中損傷膈肌，致氣胸，而改開放行膈肌縫合術，此例系早期技術不成熟，對后腹膜腔結構辨認不清所致。我們認為后腹腔鏡手術治療復雜性腎囊腫具有創傷小、效果好、復發率低等優點，但對于術前診斷不明，特別是有惡變傾向的腎囊腫，仍以開放手術為宜。

1 施裕新，周康榮，楊國華.囊性腎癌的CT診斷.中華泌尿外科雜志，1996，17:462.

2 Pear MS，Traxer O，Cadeddu JA.Renal cystic disease:Laparoscopic management.Urol Clin North Am，2000，27:661 －673.

3 Ashok K，Hemal MS.Laparosopic management of venal Cystic.Urol Clin North Am，2007，28:115 －126.

4 馮照晗，劉乃波，張 冠，等.后腹腔途徑腹腔鏡下腎囊腫開窗術100例報告.中國微創外科雜志，2008，8(3):262－265.