以患者滿意為導向的全面醫療質量管理

◎航天中心醫院

隨著社會保障體系的日趨完善和健全，社會對醫療行業整體服務水平的要求不斷提高，對醫院提高醫療質量、提升服務品質有更高的期待和要求。然而，缺少科學、嚴謹、規范和系統的醫療質量管理與安全評價體系以及醫療風險預警機制是當前全國醫療機構普遍存在的薄弱環節，致使醫患糾紛不斷上升，醫患關系呈現惡化趨勢，醫療質量與安全問題已成為全社會廣泛關注的熱點。

為適應日趨激烈的市場競爭，順應醫療衛生體制改革趨勢，實現可持續發展目標，航天中心醫院必須選擇一條超常規的發展道路，通過以患者滿意為導向的全面醫療質量管理體系的構建與實施，提升醫療質量，以差異化卓越服務實現跨躍式發展。

一、實施全面醫療質量管理的內容

醫院以航天系統工程理論和PDCA循環管理為主要理論依據，以患者滿意為導向，以環節控制和內涵提升為重點，將醫療技術與醫療安全作為質量管理的兩大核心要素，科學分析決定醫療質量、影響患者滿意的6個主要因素，即醫療技術、醫療效果、醫療費用、醫療服務流程、人文關愛、醫療服務環境與醫療質量的內在聯系，系統構建以醫療質量管理組織體系、過程監管體系、管理考核與評價體系和質量問題歸零管理體系為支撐的全面醫療質量管理體系。依據組織體系框架和“建規范、重環節、強內涵、促創新”的體系實施原則，從五大方面推進醫療質量管理體系建設：優化醫療流程和管理制度，加強質量內涵建設；建立健全醫療質量監管體系，有效防控質量隱患；完善醫療風險防范機制，加強醫療風險管理；構建醫療質量管理考核與評價體系，建立責任追究機制；實行質量問題歸零管理，促進持續改進。

同時，醫院始終將患者滿意作為醫療質量的最高標準，積極倡導以“服務永恒、追求卓越”為核心理念，以質量是生命、質量是責任、質量是核心競爭力為質量價值觀，以體系為基、預防為主、追求卓越、持續改進、患者滿意為主要內涵的醫療質量文化。

1.優化醫療流程和管理制度

一是建立質量規范，構建醫患、醫護溝通新模式。醫院通過建立醫療質量的技術標準和管理規范，加強規章制度體系建設，為醫療質量管理體系的有效運行提供了操作指南和量化標準。修訂了《醫院管理叢書（2012版）》，包括科室工作規范、技術操作規范、關鍵流程規范等共計62分冊，約400萬字。做到每個崗位都職責明確，每項臨床工作都有操作規范，醫療質量管理的每個環節均有章可循。

實行醫療技術分級、分類管理。醫院通過建立各專業、學科臨床技術檔案，對手術室、急診科、重癥監護室（ICU）、介入中心、內鏡中心等專業的所有診療操作和醫療技術實行分級、分類管理。

實行醫療技術人員準入管理。按照“人崗匹配、分類準入”的原則，醫院對急診科、ICU、介入中心、內鏡中心等高風險科室、重點部門和關鍵崗位的醫護人員實行準入管理制度；建立醫療技術人員專業技術檔案和專業技能考核評價體系，并進行動態管理。

針對患者就醫就診的急躁、煩悶、茫然無助和過度防范等心理特點，醫院以“體恤患者痛苦，同情患者困難，尊重患者想法，傾聽患者聲音”為溝通的出發點，積極探索實行“五個時段，四種方式，二個在前”的醫患溝通新模式。對新入院患者，實行醫護“限時交流制”；對早、中、晚交接班實行“三清兩不”管理。

二是引入內部客戶管理。醫院引入內部客戶管理理念，強化部門間的銜接管理與協作配合，減少因部門銜接不到位對醫療質量的影響。對門急診、臨床、醫技、護理等各個銜接環節和關鍵流程逐一進行規范與優化，對急診與病房的交接，出入手術室、介入室、ICU 的交接，手術標本、病理檢查的交接等關鍵流程與環節實行全程監管，增進內部客戶間的有效溝通和協作，確保醫療服務部門間銜接的高效、流暢運行。

三是實施臨床路徑管理。醫院積極探索，大膽創新，制定了“一、一、三”臨床路徑試點指導思想，積極開展臨床路徑管理。目前，臨床路徑范圍已涵蓋15個臨床科室、97個病種，醫院承擔的首都醫學發展科研基金管理創新課題——《實施臨床路徑在單病種醫療質量管理中的應用研究》的研究成果受到北京市衛生局臨床路徑試點工作領導小組專家的高度評價，為衛生部2010年1月開始在全國范圍內遴選86家試點醫院開展臨床路徑管理試點工作提供了實踐依據和試點經驗。

2.建立健全醫療質量監管體系

以“預防為主，質量控制在問題發生之前”為原則，以環節監管為重點，促進內涵提升為目的，醫院建立了一套嚴謹、高效的醫療質量日常巡查與監管體系，創造性地實施了醫療質量監管“片警”制，實行現場管理。“片警”由具有豐富臨床經驗的醫師擔任，實行劃片管理，以“有效引導、及時協調、重在幫扶”為工作原則，承擔“五重”角色，做到履行職責“七到位”。

針對疑難急危重病例多的特點，醫院以“重點部門、重點人群、重點時間”為核心，建立了針對性的醫療質量監控體系。將疑難急危重、圍手術期、孕產婦及兒童、非預期再次手術等重點患者全部納入“片警”每日巡查與督導的范圍，同時借助現代化的計算機醫療信息系統實行診療過程全程監管。對節假日、夜間、交接班時間等重點時段實行職能機關處長帶班的巡查與督導，確保重點時段無質量管理死角。

3.完善醫療風險防范機制

醫療服務具有專業性、復雜性、相互依賴性、不確定性和高風險性，使醫療服務過程中的每個環節都存在一定風險，醫院以“規模適中、質量至上、風險可控、持續改進、創新發展”為醫療風險防范原則，建立了一套以醫療風險分級管理、醫療不良事件主動報告和服務補救為重點的醫療風險預警與防范機制，建立以醫療不良事件和醫療行為規范為重點的醫療風險監測網絡。

4.建立完善激勵約束機制

一是建立綜合醫療質量管理考核與評價體系。醫院按照科學性、重要性、實用性、可比性、可操作性的原則，結合醫療工作流程和就醫就診疾病譜，新篩選出包括非計劃重返相關、不良事件相關三大類11個I級指標和33個II級指標，將原有的效率指標、效益指標和質量指標等衛生統計常規醫療質量評價指標一同納入醫院基層科室綜合醫療質量“千分制”考核與評價體系中。新增加的評價指標更注重對環節質量和患者利益的評價，更關注醫療安全等“負性事件”。考核評價按照“突出重點、分級分類、量化考核、科學評價”的原則，涵蓋了管理質量、護理質量、服務質量等醫療工作的各個方面和重點環節。同時，利用醫院的現代化信息管理系統實行醫療質量全過程的量化考核、系統分析、有效評價，為醫療質量管理提供績效評估工具和管理導向。

二是保障考核評價體系有效實施。堅持“嚴、細、實、準”的考評準則，實行“日查、月評、一反饋”制度。考評結果以書面形式反饋到各科室，以幫助科室發現并督導解決問題，為質量的實時控制及調整提供客觀依據。對考評中發現的問題納入質量歸零管理。

三是建立質量問題責任追究機制。

四是建立醫療風險基金，共同承擔醫療風險。

5.實行質量問題歸零管理

醫院要求對質量問題做到“三不三有”，即對于所有醫療缺陷、醫療不良事件、醫療投訴和醫療糾紛做到“過程不清不放過，責任不明不放過，教訓不取不放過”和“件件有記錄，整改有回音，經驗有總結”。建立醫療不良事件和事故監測網絡，實行醫療不良事件主動報告制度；堅持質量分析與改進；每月一次定期對各項醫療質量指標與北京市三級甲等醫院進行對比分析，并進行質量改進；定期召開重點科室、高風險科室醫療缺陷分析座談會，認真查找醫療質量和安全隱患，及時制定整改防范措施。

二、全面醫療質量管理的實施效果

在北京市衛生局對全市51家大型三級醫院2006～2011年醫療質量綜合評價與監測中，航天中心醫院在主要監測與評價指標中的排名，由2006年的中等水平迅速上升至前列。在醫療工作量持續大幅增長、診療患者數快速上升、新技術開展數量倍增的情況下，醫院醫療糾紛及投訴發生率顯著下降21.76%，連續20余年無重大醫療糾紛和重大醫療安全事件，年均醫療不良事件發生數下降27.26%。在北京市統計局和衛生局公布的社會公眾滿意度調查中，醫院在患者滿意度方面連續5年位居北京市三級醫院前3名。在中國醫院協會和衛生部連續10年開展的“全國百姓放心示范醫院”活動中，醫院于2012年8月16日榮獲“全國百佳醫院”殊榮。

醫療質量管理水平的提高促進了醫院整體管理水平的顯著提升，有力推動了醫院由職工醫院向學院型醫院的轉型。在開放床位數從660張增加到900張的情況下，床位使用率從2005年的91.7%提高到2011年的104.7%；出院患者數、手術例次、危重癥搶救例數等指標年均增長率均超過30%。

同時，完善的醫療質量管理體系為醫院重點學科的建設與發展提供了有力的支撐和保證，促進了醫療技術的提高與進步，保證了大量新技術的規范、有序開展。醫院的心腦血管病介入治療法于2007年榮獲國家級準入資質，成為北京地區知名重點學科。2009年以來，醫院先后共有4個專業學科進入衛生部或北京市國家臨床重點專科（培養專科）遴選候選醫院行列。