循證醫學對兒科臨床教學的意義

周 娟，唐雪梅，張 宇

(重慶醫科大學附屬兒童醫院，重慶 400014)

循證醫學對兒科臨床教學的意義

周 娟，唐雪梅，張 宇

(重慶醫科大學附屬兒童醫院，重慶 400014)

循證醫學的核心是在醫療決策中將臨床證據、個人經驗與患者的實際情況和意愿三者相結合，它給臨床教育發展提供極有價值的啟示，是現代臨床醫學教育發展的必然趨勢，對兒科臨床教學有重要意義和影響。

循證醫學;兒科學;臨床教學

循證醫學(Evidence-based Medicine，EBM)是整合最佳研究證據、臨床經驗和患者價值觀的一門學科。其中最佳研究證據是指臨床相關研究;臨床經驗是指運用臨床技巧和既往經驗迅速判別患者獨特的健康狀況、做出診斷和干預措施的能力;患者價值觀是指每個患者獨特的偏好、關切和期望[1]。循證醫學要求結論應該以全面客觀事實為依據，而不是憑借醫生臨床經驗或專家建議。兒科學作為臨床醫學二級學科有其自身特點，兒童個體差異大，病情變化快，患兒及其家屬對醫療衛生服務期望不斷增加，加之我國人口眾多，經濟發展不平衡，不同地區、不同級別醫院和具體的醫療衛生工作者提供的服務存在巨大差異，單憑醫生個人臨床經驗已不能滿足這些需求，甚至導致醫患緊張關系。這就給現代兒科醫學教育提出了新的要求，每一個醫學生及臨床醫生必須有較強的綜合能力，必須通過不斷學習更新知識、交流經驗，才能用更準確、確切的臨床證據指導兒科醫療和教學。而循證醫學正好為我們提供一個新的思路，降低臨床實踐的不一致性，減少不同醫療機構和不同臨床醫師間醫療水平的差異，給患兒最經濟有效的治療。

1 循證醫學的概況及在中國的發展

循證醫學是一門新興學科，涉及臨床醫學、流行病學和信息技術等廣泛領域。20世紀80年代，加拿大McMaster大學醫學院就提出“循證醫學”這一概念，用以代表他們所發展的臨床學習技巧，目的是要貫徹自我學習與終身學習的觀念。1992年JAMA雜志發表一篇文章為循證醫學作出明確定義，同年英國國家衛生服務中心(NHS)資助成立了Cochrane中心，該中心現已成為提供有關循證醫學證據的最權威的機構之一。2000年，循證醫學創始人之一David Sackett教授再次定義循證醫學為“慎重、準確和明智地應用當前所能獲得最好的研究依據，結合醫生個人專業技能和多年臨床經驗，考慮病人價值和愿望，將三者完美地結合制定出病人治療措施”。此后，循證醫學得到迅速發展并推廣應用至多個學科，目前在臨床醫學、病理學、護理等多個領域都開展了循證醫學，產生多個分支學科。1999年，華西醫科大學成立了我國Cochrane中心，開展循證醫學基本概念和系統評價方法的研究與培訓。2001年，《循證醫學》和《中國循證醫學》雜志創刊，為我國循證醫學發展與推廣提供了重要的交流平臺。國內兒科學領域也開始重視循證醫學這一嶄新的醫學思維模式，《中華兒科雜志》陸續刊登了兒科學會腎臟學組制定以循證醫學為基礎的一些兒科診療指南，并對循證醫學在兒科應用相關知識進行介紹[2-5]。《中國循證兒科雜志》刊登文章報道了國內循證醫學在兒科學各個亞專業的迅猛發展。國內兒科臨床及科研工作者開始重視開展以循證醫學為指導的前瞻性、多中心兒科臨床研究，提供實用可靠的研究數據及結果供兒科臨床醫師參考。以循證醫學為指導的教學、臨床和科研工作已成為兒科學發展的趨勢。

2 目前兒科臨床教學的不足及應用循證醫學的意義

兒科學涉及多學科，內容龐雜，因課堂教學時間緊，教師只能匆忙講完大綱內容，很少有機會向學生提出深刻問題，學生則忙于作筆記，來不及主動思考，對課堂內容難以充分理解，也很難發現或提出問題。臨床見習時，由于某些病例少、發病季節性強，而學生人數多，很難達到預期教學目標。學期末考試復習，學生以教科書和課堂筆記為藍本，通過強化記憶，考試雖能順利過關，但綜合分析能力和解決問題能力不夠，強化記憶的理論知識遠遠不能滿足實際需求。學生通常會把教科書當作絕對權威，沒有樹立要經常更新自己兒科學臨床知識的觀念。然而兒科學總在飛速發展且實踐性很強，學生畢業工作不久就會發現所學知識不能適應臨床實際需要。因此，現在兒科學教學受目前教育模式、教材質量、教師專業素質的限制，所傳授的書本知識和個人經驗難免會過時，甚至可能存在錯誤。在第5版以前的《兒科學》統編教材里，均有肺炎并發心力衰竭的描述，但這一觀點沒有足夠循證醫學證據支持，在第6版教材中被刪除。第2版教材在急性鏈球菌感染后腎小球腎炎章節中，介紹其嚴重并發癥包括心力衰竭，但后來的證據顯示其相關癥狀是由于循環充血所致。可見以前教科書中有些觀點是錯誤的或者是有待商酌的。兒科學臨床與基礎研究的新證據源源不斷地涌現，臨床實踐活動日新月異，只有通過循證醫學知識深入學習，尋找到與自己學習和工作中所遇見問題的相關證據，才能節省時間，迅速從浩瀚資料中評價出最佳證據，掌握本專業學科最新研究動態和成果，服務臨床醫療工作。如果沒有接受循證醫學知識學習，學生將缺乏主動的探索觀念和獨立解決問題、檢索新證據的技能，更缺乏評價這些新證據所必需的基本知識。

3 循證醫學思想對兒科臨床教學的影響

3.1 教學要求的提高

隨著人們生活水平的不斷提高和醫學模式的轉變，一些新的兒科問題不斷涌現，兒科病人和家屬對醫務工作者的要求也不斷提高。而傳統醫學教育觀念培養的醫務人員如果只用個人的臨床經驗和不完善的理論知識來指導臨床實踐，已遠遠不能滿足這些需求。我們現在培養的兒科醫務人員需要有較強的收集、評估和利用證據進行決策的能力，在醫學實踐中充分考慮臨床證據科學性、有效性和合理性，根據病人的實際情況，做出合理的決定，這正是EBM的宗旨。這需要培養學生在實踐中發現問題、分析問題和解決問題的創新精神和能力，并且通過學習以問題為基礎的循證醫學課程，不斷更新知識，成為一名終身自我教育者。

3.2 教學內容的有效補充

隨著醫學不斷發展，對許多疾病認識不斷進步，新藥開發與臨床應用迅速發展，以前一些認識局限和錯誤也得到不斷地拓展和糾正，醫藥高新科技與網絡信息技術廣泛運用，都使疾病的診療策略發生了顯著變化。如何教育醫學生在巨大的醫學信息量中有效的學習是我們的難題。這就需要傳統的教學模式與EBM的教學思想相結合。傳統教科書具有權威性、科學性，同時它也有時效性不足問題，必須根據臨床研究的新證據必要時進行更新，教科書每隔一定周期就有新版本產生，正是符合EBM的基本原則。將EBM思想引入醫學臨床教育，能彌補傳統教學模式的種種缺陷與不足。因此在教學過程中既要全面講授教科書的基本原則、基本內容，同時又要樹立EBM觀念，掌握實現EBM基本方法。運用EBM理念、方法，從醫學實踐、科學研究及Cochrane協作網中獲取新證據、新技術，這不僅使學生了解醫學發展動態，同時養成不斷學習的習慣，培養主動學習與解決問題的能力，對其正確醫學觀的樹立及今后臨床實踐行為的規范具有重要的意義。

3.3 對教學單位和教師的要求提高

EBM強調對豐富醫學資源最大限度應用，體現對最新醫學知識和臨床技 能的追求。醫學院校要創造必要條件，使研究證據的查尋方便、簡捷。除擁有常用的醫學文獻數據庫如Medline數據庫、Embase數據庫以及中文生物醫學文獻數據庫(CBM)，還要擁有一定數量的中外文全文數據庫，如中國期刊全文數據庫、Springer全文數據庫、ScienceDirect全文數據庫等，并且擁有一系列提供二次研究證據的數據庫或雜志，如Cochrane圖書館、EBM評價(EBMR)、EBM雜志等。這都需要大量的教學硬件和軟件的投入和積累。作為主導教學的教師，需要有實踐和傳授EBM知識的能力，能夠做到不斷保持知識更新，及時了解學科發展趨勢與前沿信息，掌握EBM的教育方法并靈活、有機地運用到教學實踐中，傳授給學生良好的學習方法，培養他們獨立分析和解決問題的能力。在臨床實習教學中訓練學生批判性思維能力和提高其學習興趣，有目的地引導學生發現臨床實踐中亟待解決的問題，安排學生就此問題查詢和檢索文獻，做出相應的臨床判斷。這都對指導臨床教學的教師提出了較高的要求。

3.4 對教學考核系統的挑戰

課程考核是高等學校教學活動的重要組成部分，是人才培養過程中一個極其重要環節，是保證學校教育目標實現的重要手段。EBM思想對現代醫學教育的滲透，對現有的教學考核模式提出了較大的挑戰。傳統的考核系統方法單一，考試題型固定，片面強調記憶的重要性，忽視學生循證實踐能力的培養。由于長期以來應試教育影響，學生在知識的橫向聯系、融會貫通、綜合判斷、靈活運用和分析能力方面欠缺，需要新的考核體系來改進。有關循證醫學教育的評價指標，目前國內外還沒有一個標準的評價指標，例如課題小組討論表現、開卷形式的主觀題目和循證案例分析等方式都不失為很好的探索[6]。其中循證病案分析主要是學生針對自己專業問題進行循證實踐，對臨床實踐過程中遇到疑問制定臨床問題，在此基礎上查找證據，對證據進行評價，應用證據和后效評價。教師則根據循證醫學原則和循證醫學實踐的步驟[7]，制定統一的循證病案評價內容和標準對學生循證病案進行評價。我們在兒科七年制研究生臨床實習教學中探索應用該方法取得一定效果，尚還需不斷完善和改進具體方法。

總之，循證醫學來源于臨床實踐，并對現代臨床醫學教育產生了巨大推動作用，循證醫學取代傳統經驗醫學，將是臨床醫學教育發展必然趨勢，對兒科臨床教學提出新的要求和挑戰，在實施過程中還需要不斷探索，完善教學方式.最終提高教學效果。

[1]余章斌，郭錫熔.用循證醫學思想指導我國兒科臨床研究與實踐[J].中華兒科雜志，2009，47(12):887 -890

[2]詹思延.臨床實踐指南的制定應該科學、規范[J].中華兒科雜志，2009，47(3):163-166.

[3]中華醫學會兒科分會腎臟病學組.兒童常見腎臟疾病診療循證指南(一):激素敏感、復發/依賴腎病綜合征診療循證指南(試行)[J].中華兒科雜志，2009，47(3):167-170.

[4]中華醫學會兒科分會腎臟病學組.兒童常見腎臟疾病診療循證指南(二):紫癜性腎炎的診療循證指南(試行)[J].中華兒科雜志，2009，47(12):911-913.

[5]中華醫學會兒科分會腎臟病學組.兒童常見腎臟疾病診療循證指南(三):激素耐藥型腎病綜合征診療循證指南(試行)[J].中華兒科雜志，2009，48(1):72-75.

[6]劉 俊，范奇元，俞 捷.循證醫學考試命題的思考與改革探索[J].遵義醫學院學報，2009，32(6):629 -631.

[7]趙 琳，廖文君.循證醫學在兒科教學中的應用[J].醫學教育探索，2006，5(8):777-778.

Significance of Evidence-based Medicine to Pediatric Clinical Teaching

ZHOU Juan，TANG Xue-mei，ZHANG Yu
(Children’s Hospital Affiliated to Chongqing University of Medical Sciences，Chongqing 400014，China)

The core of evidence based medicine is to connect the clinical evidence，personal experience and the actual condition and wish of the patient in clinical decision making.It gives valuable enlightenment to clinical education，and it’s an inevitable tendency of modern clinical education，which has significant impact on clinical education of paediatrics.

evidence-based medicine;paediatrics;clinical education

G642.0

A

1006-2769(2012)01-0200-04

2011-09-23

周 娟，女，博士，主治醫師，主要研究方向為兒童免疫性疾病。