CBL模式在呼吸科床邊教學中的應用與體會

張 靜，王葆青

(復旦大學附屬中山醫院呼吸科，上海 200032)

CBL模式在呼吸科床邊教學中的應用與體會

張 靜，王葆青

(復旦大學附屬中山醫院呼吸科，上海 200032)

床邊教學是聯系醫學理論知識和實踐的重要環節。傳統的教學方法多以教師為中心，以知識點灌輸為主要方法，學習效率較低。基于案例的學習(CBL)的教學模式則以學生為主導，問題為導向。將CBL融入呼吸科床邊教學可有效激發學生的主觀能動性，幫助學生提高自主學習、應用理論知識以及用循證醫學方法解決臨床問題的能力，促進正確臨床思維的形成。

CBL;床邊教學;呼吸科

在醫學教育中，床邊教學(Bedside Teaching)對于培養醫學生采集病史、體格檢查、臨床思維、醫患溝通技巧等能力至關重要。在筆者所在的醫學院中，在理論知識學習和臨床技能培養之間安排有床邊教學，因此，作為過渡和連接環節，其重要性不言而喻。但是，由于住院天數的縮短、住院患者疾病譜的限制、患者維權意識的日益完善，以及在應試教育背景下學生過于追求標準答案等各方面因素的影響和制約，目前床邊教學仍在相當程度上以知識灌輸為主。相對于以被動學習為主的傳統醫學教育，目前醫學教育的趨勢是鼓勵自主學習和培養解決問題的技能。因此，為了達到基礎與臨床知識整合、技能實踐和臨床思維能力培養的目的，有必要引入新的教學方法。近年來，以臨床病例為中心的討論式教學逐漸被應用到臨床教學中，筆者就如何將基于案例的學習(Case-based Learning，CBL)的教學模式融入呼吸科床邊教學進行了初步探索和思考。

1 CBL的特點及其用于床邊教學的優勢

CBL是通過病例分析及討論從而學習知識和技能的教學模式[1]。在CBL的案例中通常會提供患者的性別、年齡、職業等背景資料，以及癥狀、體檢結果、實驗室檢查結果、治療經過等臨床資料。學生圍繞案例的診斷、治療所涉及的基礎醫學、臨床醫學以及社會人文諸方面問題進行主動學習和討論，自我承擔學習責任;而教師只是促進者與協助者，引導和鼓勵學生提出問題、建立假設、主動求證，用最新最佳的客觀臨床科學研究依據即循證醫學方法解決臨床問題，并在討論過程中培養臨床思維[2]。

CBL的實施過程由以下步驟構成:建立病例;分組進行病例分析;提出問題并建立學習目標;自主學習;組間交流各自學習發現和結果;達成學習共識并應用于臨床實踐。由此可見，CBL模式和傳統灌輸式教學模式相比，其優點在于:學生的學習是自主式的，有利于提高學習能力和技巧;有利于培養學生探索問題、發現問題、解決問題的能力;有利于醫學基礎知識和臨床知識的整合，并將理論知識向實踐轉換;學生在學習中可發展團隊合作和競爭精神[2-3]。

值得指出的是，CBL和以問題為導向的學習(Problem-based Learning，PBL)同屬于討論式教學模式，但是CBL是以病例作為提出問題的形式，因此是基于來源于臨床實際問題而進行的學習，更適合于已經完成基礎醫學和診斷學等醫學橋梁課程的醫學生。而且，CBL的過程相對于PBL更簡潔，因此適合于臨床教學時間短、內容多的要求[4-5]。

2 將CBL融入呼吸科床邊教學的實施步驟

2.1 師資準備

實施CBL教學首先要求教師改變自身的教學理念和方法，將自己從教學的主導者和仲裁者變為旁觀者和促進者，既要給學生充分自主思考和學習的空間，又要把握好整體方向，而且對教師的專業能力、語言能力、溝通能力和觀察能力提出了更高的要求。在CBL床邊教學開展前，部分教師首先接受了復旦大學上海醫學院PBL導師培訓班的學習，并開展了實踐，對這種截然不同的教學模式有了全面系統的了解。

2.2 備用案例撰寫

在我們的CBL床邊教學中，病例以實際住院患者為主。但是，由于住院天數縮短，肺癌、慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)等病程較長的疾病在住院期間并不能涵蓋其完整的診治過程;另外，由于肺結核在非結核定點醫院很少收治等原因導致的疾病譜的限制，因此病房中的病種和類型可能在床邊教學期間并不能滿足教學大綱的要求。考慮到上述因素，我們也選取既往的典型病例，編制了備用案例。

2.3 配置學習小組

向學生宣教CBL模式和傳統教學模式的差別，并告知學習流程，征求學生反饋。將學生按照每4-5人分成小組。

2.4 教學形式

每個案例經過2次課完成，第1次課學生親自采集病史、體檢，分組提出問題、討論并提出學習目標及其分工;通過分組學習，繼續在教師的引導下獲取實驗室檢查等后續資料，并在第2次課時展開討論，回訪患者，提出總結。根據呼吸科疾病診治的特點，配合相應疾病示教胸腔穿刺術、吸入治療、霧化治療、呼吸機輔助通氣等特殊診療操作。

2.5 具體步驟

病例選取[6]。由帶教教師按照教學大綱要求在病房中選擇典型病例，并事先和患者做好溝通，準備好病史記錄、CT片等臨床資料。如果沒有合適病例，則從備選案例中選取。因為接觸實際患者不僅有利于學生提高采集病史、體格檢查的技巧，也提供了實實在在的真實情景，所以實際住院患者作為CBL的案例應達到80％以上。

采集初始臨床資料。每個病例安排1-2個學習小組，直接與患者接觸了解病情或者從備用案例一次性獲得臨床真實案例的全部信息。在病史采集和體格檢查時，教師應該適時地加以必要的引導和指導，以提高學生問診的完整性和技巧，以及體檢的規范性。例如，對于以呼吸困難為主訴的患者，要注意發生呼吸困難的時相、起病急緩、伴隨癥狀、相關病史、呼吸頻率與深度、呼吸節律等。

集中討論、提出問題。經過自我管理式分析、討論，整理出涉及基礎醫學和臨床醫學的核心問題，例如，患者的臨床診斷是什么?目前的臨床診斷是否準確?相應檢查的選擇是否合理?還要做些什么檢查?存在哪些病理現象和病理過程?臨床治療和處理是否合理?可能的治療風險有哪些?患者的預后會怎樣?和患者及家屬談話應該涉及哪些方面?

分組自主學習。小組成員利用業余時間進行文獻閱讀和案例的分析與討論，需要時也可主動請教帶教教師，特別是可以要求獲取進一步的臨床資料。隨后提出解釋、解決問題的最佳答案并形成匯報材料。

匯報和答辯。各小組分別將各自案例問題進行匯報，并認真回答其他同學的質詢和疑問。最后形成總結，包括從該病例上獲取的知識和經驗、對于該類型患者有效的臨床思維方式等。

3 實踐體會和教學效果

床邊教學是醫學生接觸臨床并將理論知識和實踐結合的起點，傳統教學模式以教師介紹病例并加以總結為主，從某種意義上講是另一種形式的理論課，學生在其中發揮主觀能動性的機會較少，只有少數善于觀察和思考的學生才能學到臨床實踐和提高的方法，而且學習周期很長，往往呼吸系統床邊教學結束時仍有半數以上學生不能掌握常見癥狀的鑒別診斷，對常見疾病的診治原則也很模糊。

CBL的核心環節在于學生自己提煉問題，并在課余時間回顧理論課的知識并且查閱文獻，在這個過程中強調循證醫學的觀點，并鼓勵學生請教帶教教師并且查詢患者的后續資料，通過反復學習和提煉，形成自己的觀點并接受答辯，從而達到訓練臨床思維、提高臨床實踐能力的目的。

將CBL的模式引入床邊教學后，學生的學習積極性明顯提高，知識獲得是自我獲取和學以致用，并且能將臨床現象和生理、解剖等基礎醫學知識融會貫通，這對于將來的臨床能力提高和科研思路形成都是非常有益的。另外，學生普遍養成了在實踐中發現問題、針對性學習、獲取信息、解決問題的習慣，這對于醫學這門日新月異的科學是必需具備的技能。

我們在每個案例的最后環節都安排了匯報和答辯環節，并將發言的大部分時間都交給學生，通過反復訓練，學生的語言表達能力和思辨能力都有很大提高，一些內向的同學也勇于發表自己的觀點了。

討論式學習可以有效地提高學生的興趣，但是在討論中應密切關注并盡量減少對主題的偏離。因此，教師的最大挑戰在于怎樣在不侵犯學生主體地位的同時保證在有限的時間內達到教學目的。筆者在實踐中體會到把握核心問題的設定尤為關鍵，隨著CBL教學的開展，教師對其的掌握和認同程度也將不斷提高。

4 小結

CBL是以學生為中心的教學模式。在教學實踐中，我們摸索并初步形成了將CBL融入呼吸科床邊教學的具體實施方法，這一方法能夠被初入臨床的醫學生認同和接受，并可有效培養學生運用醫學理論知識分析和解決問題的能力;幫助學生掌握獲取信息的技能;最為重要的是，可以加速培養正確的臨床思維，從而為臨床實習及住院醫師工作打下堅實基礎。

[1]Braeckman LA，FieuwAM，Van Bogaert HJ.A web - and case-based learning program for postgraduate students in occupational medicine[J].International Journal of Occupational and Environmental Health，2008，14(1):51 -56.

[2]Williams B.Case-based learning-a review of the literature:is therescope for this educational paradigm in prehospital education[J].EmergencyMedicine Journal，2005，22(8):577 -581.

[3]吳 穎，王軍凱，姚定康.八年制新概念CBL課程模式的構建與應用初探[J].中國高等醫學教育，2010(9):64-66.

[4]賴亞曼，蔣學武.醫學教育中PBL教學法和案例教學法的比較研究[J].西北醫學教育，2009，17(3):424-425.

[5]李 稻，韓玉慧，蔣 益，等.醫學基礎教育中PBL和CBL兩種教學模式的實踐和體會[J].中國高等醫學教育，2010(2):108-110.

[6]Anderson SM，Helberg SB.Chart-based，Case-based Learning[J].SouthDakoda Medicine，2007，60(10):391-399.

Understanding and Application of Integration Case-based Learning into Beside Teaching of Respiratory Medicine

ZHANG Jing，WANG Bao-qing
(Department of Pulmonary Medicine，Zhongshan Hospital，Shanghai Medical College，Fudan University，Shanghai 200032，China)

Bedside teaching is an important bridge of knowledge and practice for medical education.Traditional teaching methods are teacher-centered，and the main tool is teaching knowledge points，which is inefficient.In comparison，case-based learning(CBL)is a student-oriented method.The integration of CBL into the bedside teaching of respiratory diseases can effectively stimulate the students’learning initiative，and can help to improve their learning skills and the capacity of applying theoretical knowledge to solve clinical problems and can promote the formation of the correct clinical thinking.

Case-based Learning(CBL);bedside teaching;respiratory medicine

G642.45

A

1006-2769(2012)01-0187-03

2011-11-30

張 靜(1977-)，女，上海人，博士，主治醫師，主要從事呼吸系統疾病的臨床診治、科研和教學工作。