中西醫(yī)結(jié)合理念在腎內(nèi)科臨床教學中的探索和實踐

趙景宏，聶 凌，張靜波，楊惠標，黃云劍

(第三軍醫(yī)大學附屬新橋醫(yī)院，重慶 400037)

中西醫(yī)結(jié)合理念在腎內(nèi)科臨床教學中的探索和實踐

趙景宏，聶 凌，張靜波，楊惠標，黃云劍

(第三軍醫(yī)大學附屬新橋醫(yī)院，重慶 400037)

中西醫(yī)結(jié)合治療在某些器官和疾病的救治中發(fā)揮著非常關(guān)鍵的作用，培養(yǎng)西醫(yī)專業(yè)學生和醫(yī)師的中西醫(yī)結(jié)合理念具有非常重要的意義。作者通過課堂教學和臨床實踐教學兩條途徑在腎內(nèi)科臨床教學中貫徹和實施了中西醫(yī)結(jié)合理念，并結(jié)合循證醫(yī)學的方法進行驗證和升華，為中西醫(yī)結(jié)合的臨床應(yīng)用探索了有效的教學方式。

中西醫(yī)結(jié)合;腎內(nèi)科;臨床教學

我國中醫(yī)藥學擁有5，000年的文化底蘊，可謂博大精深，是中國傳統(tǒng)文化的瑰寶，也是世界醫(yī)學不可或缺的一部分。隨著時代的發(fā)展，出現(xiàn)了中醫(yī)和西醫(yī)兩種不同的醫(yī)學體系，但它們都是為人類服務(wù)，是同各種疾病作斗爭的有效手段。雖然多年來中醫(yī)藥一直是人們爭論的焦點，但它的特色和優(yōu)勢不容忽視，尤其是在一些器官和疾病的救治方面有著獨到之處。作為國家中醫(yī)藥管理局重點專科，我們以促進中西醫(yī)結(jié)合為指導(dǎo)思想，在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，結(jié)合中醫(yī)中藥，開展了相關(guān)疾病的診治和研究，并在腎內(nèi)科的臨床教學活動中進行了初步探索和實踐。

1 在課堂教學中培養(yǎng)中西醫(yī)結(jié)合理念

課堂教學是一切教學活動的基礎(chǔ)和根本，也是灌輸各種醫(yī)學理念的重要殿堂。相對于以西醫(yī)為主的醫(yī)科大學和醫(yī)學專業(yè)而言，中醫(yī)藥大學和中醫(yī)專業(yè)在中西醫(yī)結(jié)合教學方面起步較早，積累了一定的經(jīng)驗，但對于西醫(yī)專業(yè)而言，培養(yǎng)學生的中西醫(yī)結(jié)合理念必須有自己的特點和方式。與中醫(yī)專業(yè)的學生不同，西醫(yī)專業(yè)的學生通過生理、病生、病理、解剖等基礎(chǔ)課程的學習，對疾病的了解主要著眼于細胞、組織、器官等人體各部分的結(jié)構(gòu)和功能，其形式是具體的，并與現(xiàn)代科學技術(shù)密切相關(guān)。而中醫(yī)理論是建立在中國古代哲學基礎(chǔ)之上，強調(diào)平衡、整體和天人合一等觀點。它是在人類抵御疾病的實踐過程中，觀察各種治療方法對人體的作用，經(jīng)過長期應(yīng)用總結(jié)而形成的一門古老的學科[1]。所以，在課堂教學過程中如何讓學生認識并接受中醫(yī)的科學性和治療精髓尤為重要。

1.1 引導(dǎo)學生以哲學的觀點看待中醫(yī)的科學性

關(guān)于中醫(yī)理論是否科學是近年學術(shù)爭論的熱點，但不可否認的是在5，000年中國歷史的長河中，中醫(yī)是救死扶傷的有效醫(yī)療途徑，它對某些疾病的治療效果也是有目共睹的。一般來講，西醫(yī)科學以分析為主，把人分為系統(tǒng)、臟器、細胞、細胞質(zhì)、細胞核直至分子，這種科學使西醫(yī)在對解剖、病理和對細菌、病毒的認識越來越精細。而中醫(yī)科學則完全不同，中醫(yī)是以調(diào)整整體的人，調(diào)整人與自然的相互關(guān)系，調(diào)整人與社會的相互關(guān)系為理論基礎(chǔ)，通過調(diào)整這三個不斷運動的大圈子的平衡，使人體的整體運行和諧。不難看出，中醫(yī)理論從哲學的觀點講是系統(tǒng)科學，更注重整體，而西醫(yī)更符合還原論的觀點，注重微細結(jié)構(gòu)的研究。所以，在課堂教學中首先要分析中醫(yī)和現(xiàn)代醫(yī)學技術(shù)在科學性上的區(qū)別;其次要引導(dǎo)學生用聯(lián)系和統(tǒng)一的觀點看待中醫(yī)和西醫(yī)，這就需要我們在具體的治療原則中加以分析。

1.2 腎臟疾病治療與中西醫(yī)結(jié)合理念的課堂分析

對于腎臟疾病的治療，中西醫(yī)結(jié)合是一項具有可行性且經(jīng)歷臨床實踐檢驗的有效治療手段。在全國醫(yī)學高等院校通用的本科教材中，“泌尿系統(tǒng)”常見腎臟疾病如腎病綜合征、慢性腎炎、慢性腎功能不全等疾病的治療原則中都提到了“中醫(yī)藥治療”，并明確指出應(yīng)與西醫(yī)聯(lián)合用藥，除中藥自身的治療作用外，有些中藥還可以發(fā)揮減輕西藥副作用的目的，這其實表達的就是一種以西醫(yī)為主、中醫(yī)為輔的中西醫(yī)結(jié)合治療理念。因此，中西醫(yī)結(jié)合理念在理論課教學環(huán)節(jié)是有據(jù)可循并應(yīng)當傳授給學生的。當然，在授課過程中，如何讓學生更好的理解和掌握這一理念，很大程度上依賴于教師對中西醫(yī)結(jié)合的充分認識和分析，所以，教師在課前對相關(guān)資料的檢索與學習尤為重要。因為課堂教學時間有限，可以從理論和應(yīng)用兩個角度快速傳遞中西醫(yī)結(jié)合理念。①理論上強調(diào)中西醫(yī)結(jié)合治療:一般認為，西醫(yī)“辨病”，通過問診、體格檢查、輔助檢查明確是什么疾病，因病施治;而中醫(yī)“辯證”，講究的是看“舌、喉、脈”，辯證論治。隨著現(xiàn)代醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展，一些沒有主訴，也就是沒有“證”的疾病達到了早發(fā)現(xiàn)、早治療的目的，這就是西醫(yī)的優(yōu)勢和特點。但是，隨著疾病的發(fā)展，治療藥物副作用的顯現(xiàn)，患者的主訴也就是“證”會明顯增多，而辨證論治是中醫(yī)的精髓及基礎(chǔ)，中醫(yī)藥可以發(fā)揮其注重整體的特點，通過調(diào)節(jié)機體整體的生理機能達到糾正病理狀態(tài)、延緩病情進展、減輕西藥副作用的目的，從而有效地彌補西醫(yī)治療措施的不足[2]。所以，中西醫(yī)結(jié)合治療是有理論基礎(chǔ)并可以互相彌補的。②具體講授腎臟疾病的中西醫(yī)結(jié)合治療:腎臟的許多疾病比較適合中西醫(yī)結(jié)合治療。例如，對于慢性腎功能不全的患者，在辨證論治的基礎(chǔ)上，可以使用大黃、炒莪術(shù)等藥物，有助于排除體內(nèi)代謝廢物，改善腎間質(zhì)纖維化。又如腎病綜合征的患者，在使用激素的過程中會出現(xiàn)多汗、煩躁等癥狀，可以使用中藥進行調(diào)理，減輕激素的副作用。而黃芪、川芎、蒲公英等中藥又可以發(fā)揮降低蛋白尿、活血、利尿等作用，可以作為西藥的補充，有助于提高臨床療效[3]。這些具體的實例將有助于學生在理論教學中理解中西醫(yī)結(jié)合的必要性。

通過在課堂教學過程中對中西醫(yī)結(jié)合理念的講解和分析，學生會有一些初步的認識，但對于實際運用可能還是模糊的，這就需要在臨床實踐教學中加以鞏固。而在臨床實踐教學中，中西醫(yī)結(jié)合理念的貫徹范圍也將進一步擴大。

2 在臨床實踐教學中貫徹中西醫(yī)結(jié)合理念

臨床實踐教學是醫(yī)學教育的重要組成部分，它的教育對象包括了從課堂教學進入臨床實習階段的實習生，也包括了以提高臨床技能為主要目的進修醫(yī)師以及進行臨床技能培訓(xùn)的住院醫(yī)師。所以，中西醫(yī)結(jié)合理念在腎內(nèi)科臨床實踐教學中的貫徹是多層面的，同課堂教學相比，教學手段也更加專業(yè)、靈活。通過教學查房貫徹和展示中西醫(yī)結(jié)合理念是最直接有效的，在學科梯隊中特別補充了中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)的人才，中醫(yī)教學查房得以具體的貫徹和實施。同時還通過名老中醫(yī)會診的方式對教學查房進一步強化，收到了非常顯著的教學效果。目前，中醫(yī)藥在腎內(nèi)科疾病的治療中已經(jīng)得到了廣泛的應(yīng)用:如雷公藤可以與激素聯(lián)合用于治療腎病綜合征，一些對激素依賴和部分有效的患者可以在服用雷公藤后使復(fù)發(fā)率降低或使病情得到緩解。大黃則用于慢性腎功能不全非透析治療的患者，特別是結(jié)合其它中藥灌腸可以促進體內(nèi)毒素的排泄。冬蟲夏草有保護腎功能，延緩腎衰的功效，許多具有活血作用的中藥或中成藥也大量應(yīng)用于各種腎臟疾病的救治。

需要注意的是，在教學過程中要對中西醫(yī)結(jié)合的治療原則進行總結(jié)和規(guī)范。中西醫(yī)結(jié)合不是空泛和盲目的，也并非所有的腎臟疾病患者都適合中西醫(yī)結(jié)合治療。例如重度浮腫和腎功能顯著降低的患者則不適合服用中藥湯劑，以免增加腎臟負擔，促使病情惡化，但仍可以考慮服用中成藥，達到彌補西藥不足的目的。在教學查房的基礎(chǔ)上，還采用學術(shù)講座的形式，聘請著名中醫(yī)藥大學的教授，從中醫(yī)理論和研究進展的角度為我們分析中西醫(yī)結(jié)合的關(guān)鍵點、科學性和治療原則。通過這樣的學術(shù)講座，西醫(yī)專業(yè)醫(yī)師對中西醫(yī)結(jié)合理念有了全新的認識:中西醫(yī)結(jié)合是將辨證論治與辨病論治熔于一體的一種臨床治療思維，辨證雖然是傳統(tǒng)中醫(yī)學的精髓，卻可以與現(xiàn)代技術(shù)相結(jié)合。例如，腎活檢病理顯示腎小球足細胞廣泛融合、細胞增生、炎細胞浸潤等，臨床則可以使用祛風濕藥雷公藤治療，此即為風濕內(nèi)擾于腎的微觀辨證依據(jù)。將微觀的病理融入宏觀的辨證中，是中西醫(yī)結(jié)合理念的又一種遞進。當然，也只有在臨床實踐教學的過程中，才能使中西醫(yī)結(jié)合理念得到更好的詮釋和理解。

3 從循證醫(yī)學角度升華中西醫(yī)結(jié)合理念

循證醫(yī)學是最好的臨床研究證據(jù)與臨床實踐以及患者價值觀的結(jié)合。是運用最新、最有力的科研信息，指導(dǎo)臨床醫(yī)生采用最適宜的診斷方法、最精確的預(yù)后估計和最安全有效的治療方法來治療病人[4]。循證醫(yī)學強調(diào)醫(yī)師應(yīng)認真地深思熟慮地將目前所得到的最佳證據(jù)，用于對每一個病人進行健康服務(wù)時的決策。使我們提供的醫(yī)療服務(wù)建立在目前所能獲得的證據(jù)基礎(chǔ)上。對于中西醫(yī)結(jié)合而言，并不是中西醫(yī)的簡單相加，中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學應(yīng)該是在比較中西醫(yī)兩種醫(yī)學的優(yōu)缺點的前提下，產(chǎn)生出一套既兼顧整體又照顧到微觀的理論體系，用此理論作為指導(dǎo)，綜合中西醫(yī)兩種醫(yī)學的優(yōu)勢，在臨床中取得更好效果的一種治療方法。所以，中西醫(yī)結(jié)合理念必須在循證醫(yī)學的指導(dǎo)下不斷提高和升華，使其更符合現(xiàn)代醫(yī)學的需要。為此，在臨床教學過程中以中醫(yī)藥課題研究為基礎(chǔ)，讓各層次的醫(yī)師參與其中，切身體會和分析中藥、西藥、中西醫(yī)結(jié)合三種方式在治療某些病理類型腎病中的臨床療效，用循證醫(yī)學的研究證據(jù)確立最有效的治療方法，并利用現(xiàn)代病理診斷技術(shù)界定中西醫(yī)結(jié)合的治療范圍，做到有章可循，有據(jù)可依。目前，科室承擔了多項國家“十一五”中醫(yī)藥重點專項課題的分題，主要涉及中西醫(yī)結(jié)合治療各種病理類型慢性腎炎的雙盲研究，是中、西和中西醫(yī)結(jié)合三種治療方式的效果評價研究。這些研究具有大樣本、客觀和科學的特點，已成為科室臨床教學和科研活動的重要組成部分，推動了學科的特色發(fā)展。

近年來，中西醫(yī)結(jié)合理念的培養(yǎng)是腎內(nèi)科臨床教學非常關(guān)注的問題，希望通過這方面的教學推動臨床診治水平，同時也希望中西醫(yī)結(jié)合理念在教學過程中得以完善和升華。由于中西醫(yī)結(jié)合的模式仍在探索之中，教學方式也在不斷改進。相信在不久的將來，隨著中西醫(yī)的融會貫通，在循證醫(yī)學和科學研究結(jié)論的指導(dǎo)下，一種新的醫(yī)學模式和完善的教學體系會為醫(yī)學人才的培養(yǎng)提供有力的支撐。

[1]孫 榮.試析中西醫(yī)結(jié)合的內(nèi)涵及其歷史地位[J].醫(yī)學與哲學，1997，18(7):357.

[2]包自陽.論辨病論治在腎臟病治療中的重要地位[J].江蘇中醫(yī)藥，2009，41(7):9-10.

[3]趙良斌，王燕濤，李明權(quán).腎病綜合征的中西醫(yī)治療研究進展[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎臟病雜志，2009，10(11):1024-1026.

[4]王家良.循證醫(yī)學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:192-2051.

Exploration and Practice of Integrative Medicine in Nephrology Clinical Teaching

ZHAO Jing-hong，NIE Ling，ZHANG Jing-bo，YANG Hui-biao，HUANG Yun-jian
(Xinqiao Hospital，Third Military Medical University，Chongqing 400037，China)

Integrating therapy of Chinese and Western medicine plays a key role in the treatment of some organ diseases.It has an siganificant importance to cultured the integrating idea of Chinese and Western medicine in students and doctors.We teach the integrating idea of Chinese and Western medicine by classroom teaching and clinical teaching.It was also confirmed and sublimed by evidence based medicine.Therefore，we explored an effective method of clinical application for integration of Chinese and Western medicine.

integrative medicine;nephrology;clinical teaching

G642.0

A

1006-2769(2012)01-0178-03

2011-12-08

中華醫(yī)學會醫(yī)學教育分會醫(yī)學教育研究課題(2010-05-10)

趙景宏(1973-)，女，河北人，博士，副主任醫(yī)師，副教授，研究方向為腎臟病教學模式改革。

黃云劍