項目教學法在臨床實習教學中應用

成 穎，任曉勇

(西安交通大學醫學院第二附屬醫院耳鼻喉科，陜西西安 710004)

項目教學法在臨床實習教學中應用

成 穎，任曉勇

(西安交通大學醫學院第二附屬醫院耳鼻喉科，陜西西安 710004)

提高學生醫學知識水平和臨床實踐動手能力，是臨床實習教學的根本任務。隨著醫學模式現代人文及醫學倫理觀念的進步，如何在臨床實習課程教學中有效的促進學生學習的主動性，激發學生的學習興趣，提高課堂教學效果呢?本文就項目教學法在醫學臨床實習中的實施方案、流程、及其優缺點進行了分析。

項目教學法;基于問題的學習教學法

臨床實習是醫學生從課堂走向實際工作的必經途徑。隨著醫學模式的轉變以及人文道德和醫學倫理觀念的進步，多年來延續的從病人身上學習醫療知識的醫學教學模式遇到的困難越來越多。我國內地當前課程改革強調學習方式的轉變，設置研究性學習，改變學生單純、被動地接受教師知識傳輸的學習方式，構建開放的學習環節，為學生提供獲取知識的多種渠道及將所學知識加以綜合應用的機會。本文提出項目教學法在醫學生臨床實習中的設計與應用，探討了其在實施過程中的可行性、問題與改進。

1 項目教學法

項目教學法是跨專業課程，通過“項目”的形式進行教學[1]。項目教學法萌芽于歐洲的勞動教育思想，其教育模式是建立在工業社會、信息社會基礎上的現代教育的一種形式，以為社會培養實用型人才為直接目的的一種人才培養模式，最早應用于理工科生產教學過程中。其核心內容就是在教師的指導下，將一個相對獨立的項目交由學生自己處理，包括信息的收集、方案的設計、項目實施及最終評價，都由學生自己負責，學生通過該項目的進行，了解并把握整個過程及每一個環節中的基本要求，學習的重點在學習過程而非學習結果，他們在這個過程中鍛煉各種能力。為了使學生在解決問題中習慣于一個完整的模式，所設置的“項目”包含多門課程的知識，涵蓋了如何解決問題的能力、方法能力、接納新知識的學習能力以及與人協作和進行項目動作的社會能力等幾個方面。

在醫學教育過程中，綜合了自然科學、人文知識、醫學基礎知識、臨床技能等。國外醫學教育模式的變化，提示我們在教學內容的設置上也需要進行積極的探索和大膽的實踐，如目前多數醫學院校在基本維持三段式結構和以學科為中心的課程模式基礎上有所改革，在第二學年開設臨床醫學導論;在基礎課階段，引入以病例為基礎的討論課;在臨床課階段以實習中的小課教學。在臨床教學活動中可以臨床癥狀為主線多講解，在此基礎上再深入講解具體疾病各自的特點、處理要點和病案特點。教師應把疾病的臨床特點、診斷、鑒別診斷和治療作為教學重點，而疾病的病因學、發病原理和病理解剖等基礎內容可簡單地講解或由學生自學，這有利于培養學生正確的臨床思維和熟練的處理能力。

基于問題的學習(Problem-based Learning，PBL)教學法[2-3]是以自我指導學習和小組討論為教學形式的新的教學模式。盡管PBL教學在近年來受到不少人推崇，但在我國實施已顯現出明顯的不足[4]:學生屬于被動學習，教師缺乏教學引導經驗;現有的教學體系不能滿足PBL教學條件，教師能力缺乏或無相關教師，缺乏相應的教案教材，硬件條件和經費不足，無合適的評價體系。其自身的缺點:缺少傳統課程，輕視了基礎知識的學習，將焦點集中在解決問題上。所以，PBL教學法適合于有一定理論基礎和醫療技能的研究生學生使用。而項目教學法的引入保存了PBL的優點，改變了PBL的缺點，首先，項目教學法強調廣泛的基礎知識;其次，整個教學過程中，教師始終作為主導，指導學生按照既定的步驟完成項目，形成一套固定的解決問題的思路;另外，鼓勵學生在既定的線路上獨立完成并創新，激發主動探索與研究的精神和培養獨立思考與解決問題的能力。

2 項目教學法的實施方案

2.1 教學前準備

硬件條件:我院為教育部和衛生部直屬的三級甲等教學醫院，具有優秀的師資力量和充足的病例資源，是醫學本科生、研究生良好的臨床實踐基地。能夠同時承擔學員的臨床理論教學和臨床實習培訓，學員的大部分課余時間在醫院度過，學生有充裕的時間與病人接觸，這有利于提高臨床醫學教學質量和學生的實際工作能力。

知識準備:對單一病種的基礎臨床知識的熟練掌握是學習臨床技能的基本前提，但對于一個合格的臨床醫生來講，僅做到這一點是遠遠不夠的。學生在醫院內與病人接觸，隨時會遇到各種各樣的問題和困惑，包括醫學、心理和社會問題，還要面對復雜的醫患矛盾。我們認為在學生進入臨床技能培訓前，必須安排一定的時間來熟悉臨床環境和工作程序，如病史采集方式、和病人的接觸、溝通技巧，基本醫療規范，門診、急診和住院臨床工作制度的學習等。

心理準備:布盧姆認為，學生成功地學習一門學科與他的情感特征密切相關。那些對學習有興趣、能積極主動學習的學生，會比那些沒有興趣、不愿學習的學生學得更快更好。教師在教學中能否充分注意并合理滿足學生的情感需要，對充分提高學生的學習興趣具有非常重要的意義。所以，在設置教學項目時，應設置相對完全獨立，并且容易實現的內容，其優點在于:項目容易提取，便于教師分配任務;項目內容易于實現，激發學生的成就感和上進心;該項目需要與其他同學合作，才能解決一個完整的問題，培養工作中的團隊精神。

2.2 教學實施

在不改變當前二段式教育模式的基礎上，在理論基礎學習中添加人文類課程，包括社會學、心理學，有關法律、人際關系知識等。參照項目教學法的一般流程指定符合醫學教學的流程，如下:

收集患者信息:與患者交談了解患者一般情況，如姓名、性別、年齡、職業、民族、出生地、現病史、既往史、個人史、婚姻生育史月經史(成年女性)、家族史;對患者進行查體了解患者一般身體狀況，如生命體征、一般情況的全身查體、專科檢查及輔助檢查;綜合以上兩部分信息進行疾病分析。

制定治療計劃:通過以上疾病分析的結果，針對不同的疾病制定相應的可行性治療方案。

實施治療計劃:在教師的指導下將制定的可行性治療計劃付諸臨床實施。

檢查:教師應根據自己的經驗及相應的專業知識檢查及修正學生臨床計劃實施的過程。

評價:分階段評價學生實施的結果，評估教學效果，并為下一個教學項目做準備。

具備良好的臨床教學的實習對象是項目式教學方案在醫學生臨床能力培養過程中順利實施的關鍵環節。對此我們在臨床教學中廣泛培訓和應用標準化病人。標準化病人(standardized patient，SP)又稱模擬病人(simulatedpatient)，或者病人指導者(patient instructor)，是從事非醫技工作的正常人或病人經過培訓后能扮演病人，可以根據自己感受在專門設計的表格上記錄并評估醫生操作技能，充當評估者和教師，并培養實際的病案作為特例。這是國外醫學院校十分流行的一種教學方法和考核方法。

3 教學評價

該教學法最顯著的特點是“以項目為主線、教師為主導、學生為主體”，改變了以往“教師講，學生聽”被動的教學模式，創造了學生主動參與、自主協作、探索創新的新型教學模式。在項目教學中，學習過程成為一個人人參與的創造實踐活動，注重的不是最終的結果，而是完成項目的過程。學生在項目實踐過程中，理解和把握課程要求的知識和技能，體驗創新的艱辛與樂趣，培養分析問題和解決問題的思想和方法。其優點具體表現在以下幾個方面。

目標指向的多重性。對學生，通過轉變學習方式，在主動積極的學習環境中，激發好奇心和創造力，培養分析和解決實際問題的能力，消除焦慮和壓抑心理等方面都有明顯的效果，有利于培養學生間團結協作的精神。對教師而言，有助于教師面向全體學生教學，有效地因材施教，并對學生充滿信心，實現學習成績的“大面積”提高，通過對學生的指導，轉變教育觀念和教學方式，從單純的知識傳遞者變為學生學習的促進者、組織者和指導者。對學校，建立全新的課程理念，提升學校的辦學思想和辦學目標，通過項目教學法的實施，探索組織形式、活動內容、管理特點、考核評價、支撐條件等的革新，逐步完善和重新整合學校課程體系。

培訓周期短，見效快。項目教學法通常是在一個短時期內、較有限的空間范圍內進行的，并且教學效果可測評性好。

可控性好。項目教學法由學生與教師共同參與，學生的活動由教師全程指導，有利于學生集中精力練習技能。

注重理論與實踐相結合。要完成一個項目，必然涉及如何做的問題。這就要求學生從基礎開始入手，結合病案分析制定診療計劃。而實踐所得的結果又考問學生:是否是這樣?是否與書上講的一樣?

做為一種探索性教學模式，項目式教學在實施過程中可能存在以下問題:第一，高壓式教學，容易使學生產生疲勞感，所幸教學周期較短，不會造成長時間的精神壓力。第二，由于不同學生的認知結構在數量和質量上存在著差異，應先對學生進行診斷性評價:確定學生是否具備了先決技能、先決態度和先決習慣;鑒定學生對教學目標的掌握程度;辨別學生需要幫助的程度。根據診斷性評價的結果，為學生提供預期性知識，使教學適合學生的需要和背景。

綜上所述，在項目教學法的具體實踐中，教師更像一名向導和顧問，幫助學生在獨立研究的道路上迅速前進，引導學生如何在實踐中發現新知識，掌握新內容，拓展創新思維。學生作為學習的主體，通過獨立完成項目把理論與實踐有機地結合起來，不僅提高了其理論水平和實踐操作技能，而且又在教師有目的地引導下，培養了合作、解決問題等綜合能力。同時，教師在觀察學生、幫助學生的過程中，開闊了視野，提高了專業水平。可以說，項目教學法是師生共同完成項目，共同取得進步的教學方法。從臨床醫學的發展前景看，專業劃分趨于細化和深化，項目教學法將發揮其獨特的優勢，應更進一步總結提高，并大力試用推廣。

[1]李 妍.項目化教學在發展心理學教學中的應用[J].現代教育科學，2010，12:91 -92.

[2]Mc Parland M，Noble LM，Livingston G.The effectiveness of problem based learning compared to traditional teaching in undergraduate psychiatry[J].Med Educ ，2004，38:859 -867.

[3]李澤生，冼利青.麥克瑪斯特大學“問題學習法”[J].復旦教育論壇，2003，3:85-88.

[4]于 波，王雅潔，李 陽，等.PBL教學法在我國醫學教育應用中存在的問題[J].醫學教育探索，2009，8(1):61-63.

Application of Proceeding Teaching Method in Clinical Practice

CHENG Ying，REN Xiao-yong
(ENT Department，the Second Affiliated Hospital，Medical School of Xi’an Jiaotong Univercity，Xi’an710004，China)

To elevate medical students’knowledge and the ability of clinical practice are the responsibility of clinical clerkship teaching.How can we promote the students’activeness of study，make them to be interested in studying，make teaching effectly in the clinical practice under the development of medical mode in human and medical ethics?This articles will explain the proceeding teaching method’scheme，flowsheet，merit and demerit.

the proceeding teaching method;PBL teaching method

G642.44

A

1006-2769(2012)01-0168-03

2011-11-14

成 穎(1981-)，女(漢族)，浙江義烏人，醫師，碩士，主要研究耳聾耳病，從事耳鼻喉臨床教學。

任曉勇，副主任醫師，副教授。