中、新、美三國脊柱外科專科醫師培訓的比較與分析

白玉樹，呂開陽，毛寧方，崔雅菲，卓冬蘭，沈洪興，趙志青，李 明

(第二軍醫大學附屬長海醫院，上海 200433)

中、新、美三國脊柱外科專科醫師培訓的比較與分析

白玉樹，呂開陽，毛寧方，崔雅菲，卓冬蘭，沈洪興，趙志青，李 明

(第二軍醫大學附屬長海醫院，上海 200433)

通過對中國、新加坡、美國三國脊柱外科專科醫師培訓的比較，發現三國在脊柱外科專科醫師培訓方面存在一些不同。面對我們的優勢及存在的不足，建議今后的脊柱外科專科醫師培訓更加側重臨床常見相關問題，多采用最新的英文原版脊柱外科教材或論文匯編，加強培訓中的標準化要求，增加脊柱外科專科醫師的國際化培訓項目，增加培訓資金投入，并逐步出臺與國際接軌的脊柱外科專科醫師培訓程序和標準。

脊柱外科;專科醫師;培訓;新加坡;美國

專科醫師培訓制度是世界上發達國家和地區為培養專科醫師而制定的一套規則和方法，其目的是培養能為社會提供安全可靠的專科服務醫生。我國醫療衛生改革中的一個重要方面即是逐步建立起適合我國國情的專科醫師培養體系。隨著醫學的深入發展和專業化程度的不斷加深，現代社會對臨床醫學有了更細致的劃分和要求。在骨科學專科培訓已經形成規模并且成熟以后，脊柱外科，這個隸屬于骨科學的亞學科專業化培訓，逐漸在發達國家以及我國的發達地區體現出來。我國于2006年出臺了最新的中國骨科專科醫師培訓細則[1]，但尚未見到有關脊柱外科專科醫師培訓的相關制度。在新加坡、美國等發達國家，脊柱外科專科醫師培訓制度已經十分成熟。筆者曾經于2001年攻讀國內211重點院校的脊柱外科碩士、博士研究生，后留校附屬醫院工作、任教。再于2009年獲得新加坡Williams國際基金后赴新加坡國立大學脊柱中心留學。在新留學期間獲得脊柱外科專科醫師培訓證書(CLINICAL FELLOW)及國際動物管理和實驗應用證書(IACUC)。又于2011年在美國邁阿密杰克遜紀念醫院脊柱外科短期訪問學習。文章就筆者的親身經歷，以這三個學習工作過的醫院為代表，對目前三國的脊柱外科專科醫師培訓的程序及特點作以比較及分析。

1 中、新、美三國脊柱外科專科醫師培訓及級別晉升體系

目前我國的醫學本科是從高中畢業開始，在醫學院校學習5-6年，完成臨床醫學學士學位。少數學生可以通過8年學習直接獲得臨床醫學博士學位。此后進入臨床工作及專科醫師培訓階段。目前上海市要求在上海執行醫執照工作的醫師，必須在上海的某所醫院完成1-3年的住院醫師規范化培訓[2]。此后，固定工作單位后，一般首先是5年左右的住院醫師培訓，教學醫院一般此時兼任助教。晉升為主治醫師、講師后固定在三級學科如骨科內繼續專科學習;再大約經過5-8年培訓，晉升為副主任醫師、副教授，此時已經在三級學科骨科內，甚至是骨科的亞學科如脊柱外科的學術領域有所建樹，同時能夠獨立進行中等難度以下的脊柱外科手術。最后晉升為主任醫師、教授，此時成為脊柱外科專業的專家。

新加坡醫學生的學制也多為5年，但是根據畢業論文完成的情況，有的學生會延遲到6年甚至是7年畢業。畢業后的第一年作為低年資住院醫師(House Officer)，負責詢問病人病史、查體、書寫病歷以及向上級醫師匯報病史和檢查結果等。順利完成這一年的工作和培訓之后，一般進入為期3-4年的住院醫師，或者叫保健醫師(Medical Officer)培訓期。這一級醫師相對低年資住院醫師更為獨立，并開始負責完成法律承認的醫療文書和安排值班。此后，是為期3-4年的大約相當于我們的主治醫師的培訓期。這期間與我們有顯著區別的是，新加坡的主治醫師(Registrar)要在每隔大約幾個月至半年內，在全新加坡不同的醫院內輪換。這時的醫師仍不屬于某個醫院，是由新加坡衛生部(Ministry of Healthcare)發薪水。期間一般正值服兵役年齡，還有可能按照法律規定去服兵役1年。骨科專科培訓，往往也在主治醫師的后1、2年根據個人的喜好、特長和醫院的特色才慢慢進入。完成了主治醫師之后的骨科專科醫師，如果要作脊柱外科專科醫師，必須到歐美體系下包括新加坡本土及香港在內的大型醫院，做6個月至1年的脊柱外科臨床專科醫師培訓(Clinical Fellow)，或者是研究培訓(Research Fellow)。經過考試之后獲得低年資顧問(Junior Consultant)職稱，開始可以獨立進行中小脊柱外科手術或者在高年資顧問的指導下進行脊柱外科大手術。高年資顧問(Senior Consultant)是更高一個級別，說明已經成為脊柱外科專家。而低年資顧問到高年資顧問的時間因人而異。在晉升高年資顧問后可以申請副教授(Associate Professor)和教授(Professor)職稱。一般在一個醫院脊柱外科中只有一名教授。

美國的醫學院相當于中國的研究生院性質，也就是說，至少要有四年其他專業本科的學士學位才能申請入讀，而醫學院通常的學習時間也是四年。讀完醫學院后就進入住院醫師培訓期。住院醫師的培訓時限依各專業而不同，而以后想申請骨科執照的，一般需要5年住院醫師培訓。完成住院醫師培訓后，骨科專科醫師要再經過5年的專科培訓，之后可以申請報考骨科專科醫師執照(Board)。在這10年的畢業后培訓時間里，醫師不屬于某個醫院，只有完成專科培訓后，再選擇就業的醫院，成為某醫院的正式員工。并不是具有骨科執照的醫師就可以做脊柱外科手術，而是還要進行亞專科培訓(Sub-Specialty Fellowship)，也就是脊柱外科專科醫師培訓(Spine Fellowship)之后，才能申考脊柱外科亞專科的執照(Sub-Specialty Board)。在獲得了脊柱外科醫師執照后才真正成為了脊柱外科專科醫師。能考取亞專科執照的時間因人而異，但至少要包括1年以上的臨床手術培訓(Clinical Fellowship Training)。這些持有執照的脊柱外科專科醫師在醫院里一般作為主治醫師(Attending)開展日常工作。與新加坡相似，在脊柱外科中，一般只有一名能晉升為教授(Professor)，并作為科室工作的領導者(President)。

2 中、新、美三國脊柱外科專科醫師培訓內容的差別

在我們的脊柱外科臨床培訓中，醫學基礎理論占有很大的比重。對于每一種脊柱疾病從病因發病機制到臨床表現，從診斷鑒別診斷到治療預后，都進行了詳盡的描述，讓我們從全方位多角度對每個疾病有了充分的認識，這樣對于一個確定的疾病的幾乎每一點問題，都能夠深入理解認識。這使得我們的醫學生能夠有一個十分深厚的臨床醫學理論知識功底。這是許多外國學生所不能比的。但是，我們的脊柱外科醫師往往從一畢業開始就已經屬于某個醫院，也就是說已經固定在某一個醫院行醫。而不同級別的醫院往往病人群和病例數差別顯著，造成醫師雖然當時的理論很全面，但因為臨床中沒見過實例而逐漸忘卻。目前，上海市剛剛啟動的1-3年的住院醫師規范化培訓可能會有助于這種現象的緩解。但我們的醫療人員薪酬水平遠低于新加坡、美國，尤其是在初始的規范化培訓階段這種問題尤為嚴重。如何防止潛在優秀的醫療人才流失，也是我們面臨的又一項問題。另外，手術模擬練習(Workshop)的應用在我國還比較少見，而新加坡和美國在這方面已經非常成熟，以至于這些進行手術模擬練習手術室的裝備和設施比很多我們真正的臨床手術室更加先進。而我國目前脊柱外科技術培訓還主要以高年資醫師帶領低年資醫師在真正病人的手術中學習為主。

新加坡的脊柱外科專科醫師培訓，一般圍繞收治的病人展開，沒有收治的病種很少涉及。這其一是因為他們覺得少發病沒有必要用大量時間去死記硬背，其二是他們往往就某一個疾病展開的相當深入，已經需要耗費很多精力和時間。例如一個頸椎損傷伴截癱的病例，住院醫師要就每一個節段的神經支配區的狀況和進展進行報告，甚至要匯報因脊髓損傷造成的水電平衡紊亂的全世界研究現狀，并進行就該病例的分析。新加坡的臨床科研意識培養較早，早在初級住院醫師時期就要求所管理的病例進行相關文獻的檢索和寫作綜述甚至是論文。新加坡是多語言共存國家，主要有英語、華語、馬來語和印度語等。但英語是官方語言，也是醫學生的母語。因此在查閱英文文獻獲取最新的世界范圍內醫學發展現狀方面他們有著先天的優勢。用母語英文來進行文獻檢索和撰寫文章的速度是我們以華文為母語的中國骨科醫生用非母語的英文無法比擬的。此外，在學術的交流方面，新加坡每周早查房或是早學習至少有2次以上是美國、歐洲，或是其他國家的學者前來進行學術報告。這種從住院醫生就開始的國際間的交流機會比較頻繁。

美國的脊柱外科專科醫師在進入脊柱專科培訓前，已經經歷了規范、繁多的醫科培訓及檢測，甚至還有4年的其他專業本科學習，其基礎雄厚。而美國的綜合醫療實力無疑是目前世界上最強的，各種先進的設備和技術，花樣繁多層出不窮。因此，在美國看到的脊柱外科專科醫師培訓，他們往往把主要精力放在兩方面:一是手術器械的使用和基于新器械的手術技術練習;二是由新的器械和手術方法所帶來的臨床和基礎研究。這種現象可能也由美國的醫療體制導致。美國病人生病了先去看全科醫師或是社區醫師。由全科醫師再把可能具有手術指證的病人提交給專科醫師。因此脊柱外科的專科醫師可以說很少看到其他病種的疾病，只需要大量操作和做手術相關的科學研究。當然目前美國的FDA也注意到了醫療器械和醫療產品應用于臨床過快有時可能會導致不能預測的臨床問題，因此目前新的器械和技術FDA審批也相當嚴格，很多脊柱專科培訓的醫師在做的多中心臨床試驗甚至可能在他們還沒培訓結束就已經被宣布停止。但毫無疑問，美國脊柱外科專科醫師培訓時所灌輸的創新意識，是非常明顯的。

3 中、新、美三國脊柱外科專科醫師培訓的效果現狀

首先是知識面差別:我國培養的脊柱外科醫師是在層層紙面考試度過。因此脊柱外科知識雖然比較全面廣泛，但不夠專一深入。新加坡的脊柱外科醫師并不是對全部脊柱疾病都熟悉，但就他們社會多發的脊柱退變性疾病和脊柱腫瘤等卻了解的非常深入。而美國的脊柱外科醫師，由于有除醫學之外專業的學士學位，又通過層層標準化醫學考試選拔而來，知識面寬廣，關鍵醫學知識掌握牢靠。二是動手能力差別:中國的脊柱外科醫師往往對所有醫療中遇到的問題都有處理能力，但相對卻不夠規范和標準。新加坡的脊柱外科醫師因為病例數沒有我國多，加上分專業相對較早、較專，因此脊柱外科醫師在掌握臨床技術方面相對沒有我們那么全面。例如，往往可能很善于做頸椎手術的醫師卻對腰椎的手術技術和理念比較生疏。但如果只要是他們的專業方向，或是特長范圍，那么每一步操作就會非常標準和規范。拿脊柱手術的傷口縫合舉例，他們全脊柱組的醫師縫合的層次、步驟和方法都是統一的，也就是采用經過文獻檢索后目前普遍認為最好的方法。任何一個細節的改變，都要全科討論說明理由，并查閱或是發表文獻來支持這一改變，否則任何人不能隨意改動。剛開始的時候覺得比較死板，但慢慢會發現，這是一個遵從規章制度的優點。美國的脊柱外科醫師，由于在學習期間就享受了先進儀器和設備，其操作也非常規范和標準，但是一旦缺少了高端設備支撐時，就顯得沒有我們的脊柱外科醫師靈活。例如在一次美國脊柱腫瘤外科手術中，本來測量椎體高度的專用器械不慎污染，按照常理，是可以用其他物品代替粗略測量的。但是還是一直等到消毒后再繼續使用。當然這種精準的測量和病人手術時間延長之間的權衡，可能仍然值得討論。這只是代表性的一個實例，但這種非常依賴器械和設備的感覺是貫穿至整個美國脊柱外科手術的學習中的。三是接受能力差別:新加坡的骨科醫師很多臨床操作因為動手機會沒有我國多，所以很多在開始顯得笨手笨腳。但不難發現，他們的接受能力和模仿能力很強。而這種接受和模仿與我國脊柱外科醫師的主要區別在于他們是單一的、純粹的學習和模仿，也就是沒有任何改動去學習年資長的醫師的方法。美國的脊柱外科醫師在學習的時候表現出跟新加坡相似的特點，即忠于帶教的年長醫師，在沒有被試驗和理論證實之前，即使是重復了的第一百遍，也很少有絲毫動作和步驟上的改變。而我國醫師往往會或多或少的在動作細節和操作程序上有所改動。而這種省略和改動往往是錯誤的。四是醫師整體素質不均勻的差別:我國的脊柱外科醫師，有的是在國家重點醫學院校甚至是其他發達國家的脊柱外科培訓出來的，有的是在鄉鎮衛生院自學成才的。他們不但進入醫學院時的考分相差很大，在學習時的教學條件也是大相徑庭，尤其在畢業后進入不同醫院后專業能力更是差別顯著。盡管我國已經在部分經濟發達地區或者某些大型醫院開始了脊柱外科這個骨科亞學科專業的分流和培訓，但目前絕大部分二級醫院，甚至很多三級醫院都沒有進入到脊柱外科專科的規范性培訓時期。例如筆者所在的醫院每年接納上百名全國各地前來的骨科進修醫師，但專門來進修脊柱外科的卻很少。而且這些進修脊柱外科的醫師當中有的可以寫論文、主刀手術，而有的卻只能從頭學起。科研和臨床都能與國際接軌的脊柱外科醫師更是鳳毛麟角，比例甚少。美國的脊柱外科醫師由于選拔和培訓的程序統一化、標準化，又有理工科的四年基礎，因此不但功底扎實，而且知識面較寬，創新能力較強。新加坡的脊柱外科醫師也全部是來自新加坡國立大學和南洋理工大學等著名學府，或者是來自其他英聯邦國家，甚至全世界的最高考分的數百名學生，因而也是所有醫師的素質相對比較均一，且普遍臨床、科研綜合能力較強。

4 對中國脊柱外科專科醫師培訓的展望

通過以上對三國脊柱外科專科醫師的學習晉升體制、脊柱外科培訓內容、臨床動手能力、培訓效果現狀等方面的比較，我們認為中國的脊柱外科專科醫師培訓有著很大的優勢和潛力，同時也看到自己存在的不足。在充分發揮我們優勢的同時，應借鑒新加坡和美國的一些經驗，展望未來中國的脊柱外科專科醫師培訓，認為應該從以下幾方面進行改進:

一是改革脊柱外科教學中的教學內容，使得所教授內容更符合當代脊柱外科疾病譜和我國流行病學特征。

二是增加或是全部改用英文原版脊柱外科教材或文獻。這樣可能會在開始有些難度，但對于我國目前英語的普及情況應該對于脊柱外科醫師不會有很大障礙。英文專科教科書培訓可以使得脊柱外科醫師第一時間與世界的最新研究和理論技術接軌。避免我們學的時候要翻譯過來，寫的時候又要翻譯過去。盡管我們的母語是華語，但語言只是一種思考的形式，是一種傳播和表達的媒介，是用來服務于科學文化的。筆者在新加坡和美國都發現一個現象:從醫的印度人不比華人少。一些印度的醫學生因為英語比華人好，他們在印度學醫開始就是用的英文教材教授，所以發展上具有很多的優勢。

三是強調脊柱外科教學中的標準化和程序化、制度化。例如最基本洗手的步驟、縫合的方法，這些看似很小的方面卻嚴重影響著手術的感染率、成功率。又例如不僅脊柱手術傷口暴露時的每一個步驟都要確實、到位，甚至病房查房時每查看一個病人后要手部消毒等。上述這些只是應該尊重標準化程序的一些代表點。新加坡脊柱外科醫師在遵從制度方面給我的印象深刻;而相對來說美國脊柱外科醫師讓我感到創新性是他們的特點。美國的醫師一旦遇到一個問題或是操作中的不適之處，就總是想方設法的去改進或是研制新的器械。新加坡和美國的大多數醫院已經通過了國際醫療衛生機構認證聯合委員會(JCI)認證，而筆者所在的醫院目前也正在申請認證中。

四是政府增加專科醫師培訓的投入，并通過逐級淘汰增加專科醫師薪酬水平。隨著改革開放的加深和經濟條件的改善，我國政府對醫療教育的投入逐漸增多，但總的數額和所占國民經濟的比例還無法跟發達國家相比。在新加坡國立大學，醫學生每年學費個人交納兩萬新幣(1新幣約合5人民幣)，到了脊柱外科專科培訓節段則高達十萬新幣。美國醫學生在畢業之后的平均負債約為十五萬美元(1美元約合6.5人民幣)，而脊柱外科醫師專科培訓也需要數十萬美元。同時在這兩個國家，政府的投入費用更是個人交納的數倍之多。高額的投入和艱苦的學習之后其薪酬也是優厚的。新加坡衛生部會給脊柱外科教授每年約六十萬新幣的薪酬，這還不包括其手術、門診和作為科室領導等的超勞務津貼和崗位工資。新加坡的醫療系統也像其整個體制一樣奉行高薪養廉的理念，每一個位置和每一個手術會有高昂的報酬，但其責任和要求也相當嚴格。美國的脊柱外科醫師在公立醫院中可以得到大約五、六十萬美元的年薪，但比較知名的醫師在私人醫院甚至可以年收入三、四百萬美元。我國距離此目標可能還有很大距離，但可以通過逐漸增加培訓投入、建立淘汰機制、增加專科醫師官方收入來選拔最尖端的人才，提供最好的醫療服務，并給予應有的報酬。

五是增強脊柱外科醫師培訓的國際化。隨著我們與外界溝通的增加，我國醫學的發展，在大型醫院不僅可以增加與國際接軌的講座、會議交流機會，也可以像新加坡和美國一樣，設立脊柱外科專科醫師入門的門檻，即脊柱外科專科醫師培訓(Spine Clinical Fellowship Training)。新加坡和美國都具有國際認可的脊柱外科專科醫師培訓和認證機構，已經形成一整套完善的脊柱外科專科醫師培訓體系。而且他們的脊柱外科醫師也經常到其他歐美國家去進行專科醫師培訓和學術交流。目前我們只有某些發達城市的大型醫院里的脊柱外科醫師才有機會去歐美的脊柱外科中心進行脊柱外科的專業培訓。而國內再以培訓進修醫生形式把新的技術和理念傳播開來。可以一方面進一步擴大大型醫院的脊柱外科醫師到發達國家進行脊柱外科培訓的規模;同時將中小醫院的尖端人才也選送到發達國家的脊柱中心學習，讓他們在回國后能起到星星之火的作用，帶動整個科室甚至是地區的脊柱外科國際化。同時，對于醫療主管部門來說，形成中國特色的且被國際認可的脊柱外科專科醫師培訓體系應該是我國亞專科醫師培養的當前目標。

本文僅是筆者的個人經歷和體會，其觀點不代表我國及其它兩國的官方和醫療機構的認可。另外，其表述不準確和不當觀點還望廣大讀者多多指教共同探討。

G649

A

1006-2769(2012)01-0064-04

2011-10-27

白玉樹，男，主治醫師，講師，醫學博士，研究方向為脊柱外科及外科教學。

呂開陽