我國住院醫師培訓制度的思考

張正豐

(第三軍醫大學新橋醫院骨科，重慶 400037)

我國住院醫師培訓制度的思考

張正豐

(第三軍醫大學新橋醫院骨科，重慶 400037)

我國住院醫師培訓制度尚處于探索階段，與發達國家尚有著顯著差異。結合我國的國情和醫療現狀，借鑒國外醫師培養制度的先進經驗，希望逐步建立和完善我國的培訓與考核評價體系。

住院醫師;培訓制度;考核;評價

住院醫師培訓(專科醫師培養)是畢業后醫學教育的重要組成部分，是醫師培養的有效途徑和必經之路，已為各國醫學界所公認。我國住院醫師培訓制度尚處于探索階段，目前有一個最大的弱點，因培養標準不一致而導致的人才素質的巨大差異，這也是歐美等許多國家不承認我們的醫師執業資格的原因。本文比較和借鑒國外的先進經驗和做法，希望對我國專科醫師培養有一定的啟示。

1 美國住院醫師制度(專科醫師制度)

美國報考醫學院的考生一般要完成理工科大學本科(4年)或者研究生的學習，獲得學位(學士、碩士或博士)。然后通過MCAT考試，進入醫學院校就讀，學制4年，前兩年為基礎階段，后兩年為臨床階段。學生在大學二年級結束時需參加全美醫師資格考試的第一步考試(step 1)，通過測試后方可進入高年級的學習，大學畢業前進行第二步考試(step 2)。畢業后授予博士學位，但不發醫師執照。通過前兩步考試后，學生可根據自己的興趣愛好并結合自己的學習成績報名各大學醫學院附屬醫院或醫學中心的相關學科進行實習醫師和住院醫師培訓(match program)，完成1年的實習醫師培訓(intern)，通過第三步資格考試(step 3)，取得醫師執照。可以自己開診所，但是只能看最簡單的病，不能在醫院管理病人。

如果要進一步成為專科醫生，還需要再進行3－8年(依照專業不同)的住院醫師培訓(resident training)，之后還要到非本單位的指定國家級專科醫院做1－2年的fellow(相當于進修醫生)及chief resident(總住院醫師)。這樣通過專科委員會(the American board of medical specialties，ABMS)考核后才能成為專科醫師(specialist)和擁有專科行醫執照。資格證書的有效期為7－10年，要想繼續獲得專科醫師資格，必須定期參加本專業的繼續醫學教育(continuing medical education，CME)，接受再認定(re-certification)資格審查，參加一定的考試后，重新獲得專科醫師資格證書［1］。

2 德國醫師培養過程

德國的醫學院招收高中學生，醫學教育學制6年，包括3年基礎的醫學課程和3年的臨床學習。大學期間必須參加3個階段全國統一的國家醫師資格考試，嚴格實行淘汰制，畢業時授予醫學碩士學位并獲得醫師稱號。大學畢業后的任何時期可以通過1－3年完成博士課題研究和論文者可獲得博士學位。醫師稱號后經過18個月的注冊前培訓，申請一個全科醫師培訓項目，經過2－3年的全科醫學培訓，考試合格便可獲得全科醫師證書。專科醫師培訓包括初級培訓和高級培訓兩部分，培訓時間依據各專科的不同從4－6年或6－8年不等，高級培訓至少2年，圓滿完成培訓并通過考試者被授予專科醫師資格證書，并取得專科醫師稱號(相當于中國的主治醫師)。德國對CME甚為重視，為持續終生制，教育形式多樣，包括報告(專題報告)會、各種學術會議等［2］。

3 我國的住院醫師培訓制度

我國醫學院校的生源是高中畢業生，學制為3年、5年、7年和8年，分別授予醫學專科、本科、碩士和博士學位。我國于1998年6月26日實施《中華人民共和國執業醫師法》，本科及以下學歷的醫學畢業生在醫療機構見習1年期滿后，可以報考執業(助理)醫師資格考試。碩士及以上學歷的臨床研究生在畢業的前一年，由學校統一報名參加執業醫師資格考試。取得執業醫師資格或者執業助理醫師資格的醫學生，經注冊后，就能按照注冊的執業地點、執業類別、執業范圍從事相應的醫療、預防、保健活動。

我國于2000年衛生部、人事部共同制定和頒發了《繼續醫學教育規定(試行)》，并成立了全國和各省市自治區CME委員會。培訓模式分為“普通專科+亞專科”，即“3+X”模式。“3”是指醫學生畢業后申請進入住院醫師培訓基地，進行為期3年的以醫學二級學科為基礎的臨床培訓。培訓結束后，繼續申請以醫學三級學科為基礎的臨床培訓，三級學科培訓時間根據各三級學科所需培訓的知識、技能要求的不同而定，培訓時間也不同。普通專科培訓結束，可獲得《普通專科醫師培訓合格證書》。亞專科培訓結束，可獲得《亞專科醫師培訓合格證書》［3］。

4 國外住院醫師培訓制度對我國的啟示

通過比較可見，在制度上，歐美國家與我國在學校基礎教育、全科住院醫師培訓、專科醫師培訓、資格認定體系、政府職責與籌資模式方面都有很大的不同，從而使我國專科醫生素質普遍落后于歐美國家。國內專科醫生的素質存在巨大差異。因此，作者建議我國可以考慮從以下三個方面提高專科醫生的培訓。

首先，政府財政投入培訓經費。歐美發達國家住院醫師規范化培訓的培訓費用主要由政府提供。在美國醫院帶教一名住院醫師，政府每年給教學醫院10萬美元。一部分是用來發住院醫師的薪水，一般住院醫師每年薪水3－4萬美元，第一年在3萬美元左右，總住院醫師每年4萬美元。我國的籌資體制各地有所差異。在經濟條件較好的地區，比如深圳，政府全額補助培訓費用及培訓期間工資。部分地區，比如江蘇，全科醫師培訓費用和受培訓人員的工資由國家、用人單位、個人三方面共同承擔。住院醫師的薪水明顯低于同齡同教育水平的人，基本上較難維持個人和家庭的生活。因為這兩方面原因，規范化培訓的三甲醫院只能得到政府很少的醫學教育經費，補助明顯不足。住院醫師只集中在目標科室進行培養，輪轉科室少而且時間短，導致醫師水平參差不齊。

其次，建立嚴格的準入制度。在美國、加拿大等國家，醫學生通過基礎醫學教育只能取得醫學從業資格，參加畢業后醫學教育并取得醫師執照后才能執業。醫師資格認證并不是一勞永逸的事情，在執業生涯中需要不斷接受繼續醫學教育。由此可見，醫學教育的三個階段緊密銜接，保證了醫師的執業水平。我國醫學教育實施專門化人才培養，醫學生畢業后即可參與臨床實踐，使畢業生在某一領域掌握較強的獨立工作能力。但這種“犧牲基礎醫學教育、發展某一領域專業技能”的做法會致使醫學生知識面過窄，不僅不利于醫學生的長遠發展，也加大與國外醫師能力和水平上的差距。建議加強畢業后教育和繼續教育制度建設，逐步建立“只有通過住院醫師規范化培訓才能從事臨床工作”的準入制度。

再次，建立規范的的醫師資格認證和考核。歐美發達國家的醫師資格認定機構一般由非營利性的社會團體或非政府組織承擔，有統一的培訓標準和考核內容，并統一頒發合格證書。美國、英國、加拿大、法國、德國的管理機構分別是該國的醫學專科委員會、醫學總理事會、皇家醫學會、教育部和衛生部、醫學會，取得資格后必須參加醫學繼續教育。而且，資格認證考試前都經過了規范的培訓，強化了醫師的執業能力。我國專科醫師的資格認證和考核都處于非常初級的階段，基本上沒有統一的培訓標準和考核。建議借鑒國外規范化培訓制度，首先建立住院醫師規范化培訓制度，在此基礎上完善專科醫師的培訓制度，最后形成以執業醫師資格考試為準入、以住院醫師規范化培訓為基礎、以專科醫師培訓為保障的醫師資格認證體系。

［1］唐國瑤，陳建俞.北美住院醫師培養模式運行現狀與發展趨勢［J］.中華醫學教育雜志，2006，26(1):88 －91.

［2］郝 敏，王 璞，彭 芳.中德醫師培養制度的差異比較［J］.醫學與社會，2011，24(1):98 －99.

［3］佟 野，于曉松.住院醫師規范化培訓改革的現狀與思考［J］.現代醫院管理，2011，42(3):48 －51.

Consideration of Training System for Resident Doctors in China

ZHANG Zheng-feng
(Department of Orthopedics，Xinqiao Hospital of Third Military Medical University，Chongqing 400037，China)

The training system for resident doctors in our country is at an early stage of development and lags behind advanced countries.By relating China’s medical situation and learning from advanced experience of the overseas training systems，we hope to gradually construct and improve the training，assessment and evaluation systems.

resident doctor;training system;assessment;evaluation

G640

A

1006－2769(2012)01－0039－02

2011－11－29

張正豐(1968－)，男，四川青川人，博士，骨科學主任醫師。