專科臨床藥師參與門診用藥咨詢的實踐和體會

張恩娟，張 喆，錢 青，邢 茂（第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院藥學(xué)部，重慶400037）

［本文編輯］邢文榮

2002年衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》首次提出醫(yī)療機(jī)構(gòu)要逐步建立臨床藥師制。2007年衛(wèi)生部下發(fā)的《關(guān)于開展臨床藥師制試點工作的通知》確定了42家醫(yī)院為試點單位，探索臨床藥師的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、工作模式、崗位職責(zé)和管理制度等。2011年衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》明確規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)配備臨床藥師，臨床藥師應(yīng)當(dāng)全職參與臨床藥物治療工作。現(xiàn)階段臨床藥師的工作以臨床科室（病區(qū)）為中心，與醫(yī)師同步參加病人的醫(yī)療工作，包括參與查房、會診、病例討論、提出藥物治療意見與建議、對病人進(jìn)行適宜的藥學(xué)監(jiān)護(hù)、對病人進(jìn)行安全用藥指導(dǎo)和合理用藥教育等［1］，服務(wù)對象主要是醫(yī)護(hù)人員和住院病人。然而，各個醫(yī)院面向門診病人開展藥學(xué)服務(wù)工作的內(nèi)容和形式、深度和廣度卻不盡相同，值得探索和交流。第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院藥學(xué)部的臨床藥師在開展門診藥學(xué)服務(wù)工作方面也進(jìn)行了許多有益的嘗試，其中包括專科臨床藥師參與門診用藥咨詢。本文就相關(guān)情況進(jìn)行介紹，為深入開展門診藥學(xué)服務(wù)工作提供參考。

1 工作的必要性

1.1 門診（調(diào)劑）藥師工作繁忙，其專業(yè)知識局限 本院是一所三級甲等綜合性醫(yī)院，門診病人多、處方量大、藥師工作繁忙，為了縮短病人排隊等候取藥的時間，藥師不得不快速配發(fā)藥品，安全用藥指導(dǎo)和合理用藥教育工作從時間上就難以保證，因此，難以深入開展用藥咨詢工作。同時，病人的衛(wèi)生保健意識日益增強(qiáng)，對醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的需求不僅僅滿足于藥師為他們提供安全、有效的藥品，對藥物治療知識的需求也日益增強(qiáng)，如高血壓、冠心病等慢性病病人希望了解長療程用藥的注意事項，孕產(chǎn)婦更關(guān)注藥物對胎兒及嬰幼兒生長發(fā)育的影響等。但門診調(diào)劑藥師專業(yè)知識局限，雖然能夠掌握藥物的藥理作用、適應(yīng)證、用法、用量，但臨床醫(yī)學(xué)知識不足尤其是缺乏專科疾病的治療知識，他們對于藥物治療后疾病的轉(zhuǎn)歸、用藥療程、藥品不良反應(yīng)（adverse drug reactions，ADRs）的處置措施等問題，尚不能準(zhǔn)確解答和提供專業(yè)的藥學(xué)服務(wù)。

1.2 專科臨床藥師的優(yōu)勢 參與門診用藥咨詢的專科臨床藥師均具有兩年以上的臨床工作實踐經(jīng)歷，熟悉專科疾病和專科藥物治療，能夠為病人提供專業(yè)的藥學(xué)服務(wù)。同時，專科臨床藥師以“一對一”的形式專職從事門診用藥咨詢工作，有一定的時間保障，能夠為病人提供深入的藥學(xué)服務(wù)。此外，專科臨床藥師參與門診用藥咨詢是對病區(qū)藥學(xué)服務(wù)工作的延續(xù)，能夠進(jìn)一步提高病人用藥安全性和依從性。通過專科臨床藥師參與門診用藥咨詢，營造了“臨床藥師在您身邊”的藥學(xué)服務(wù)環(huán)境，提高了公眾對“臨床藥學(xué)”和“臨床藥師”的知曉度，有利于實現(xiàn)“全程化藥學(xué)服務(wù)”。

2 工作內(nèi)容和方法

2.1 抗凝藥物管理

2.1.1 藥物劑量調(diào)整 抗凝藥物華法林廣泛應(yīng)用于人工機(jī)械瓣膜置換術(shù)后、房顫、深靜脈血栓等血栓性疾病的抗凝預(yù)防和治療［2，3］。華法林治療窗窄，藥效影響因素多［4］，抗凝過度可引起致命性出血，抗凝不足又會引起嚴(yán)重的血栓性疾病。華法林抗凝治療的安全有效范圍的國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR）為2～3［2，3］。本院人工機(jī)械瓣膜置換術(shù)后抗凝達(dá)穩(wěn)態(tài)病人口服華法林維持劑量平均值為（2.68±1.04）mg／d，60歲以上病人平均日劑量為（2.14±0.60）mg／d。臨床藥師以此為依據(jù)，結(jié)合病人病情及相關(guān)危險因素，開展華法林藥物劑量調(diào)整工作。例如一病人行心臟二尖瓣置換術(shù)，術(shù)后接受華法林（2.5mg／d）抗凝治療，INR穩(wěn)定維持在1.8～2.2，但病人某次門診復(fù)診時查得INR為2.98，向藥師咨詢是否需要調(diào)整華法林劑量。專科臨床藥師告知病人各種影響INR的因素，建議病人仍按原方案治療并注意觀察身體是否有出血癥狀，半月后找門診醫(yī)師復(fù)診。電話隨訪得知，病人按原方案治療未出現(xiàn)出血等ADRs，半月后病人門診復(fù)診，INR恢復(fù)為2.23。

2.1.2 ADRs及其處理 華法林最常見的ADRs為出血和血栓，對于高齡、營養(yǎng)狀況差、充血性心衰、肝臟疾病等高危因素的病人應(yīng)特別關(guān)注ADRs。由于華法林達(dá)到最佳藥效的時間為用藥后72～96h，因此初次服用華法林的病人應(yīng)該于用藥后1周復(fù)查INR。例如一高齡病人因房顫需要進(jìn)行抗凝治療，按2.5mg／d服用華法林，用藥第3天出現(xiàn)腰腹部腫脹、皮下瘀點，咨詢臨床藥師是否與服用華法林有關(guān)。臨床藥師意識到這可能是高危人群用藥后出現(xiàn)的ADRs，囑病人停藥并及時就診查INR。電話隨訪，病人于當(dāng)日就診，醫(yī)師對其進(jìn)行相應(yīng)處置，從而避免了嚴(yán)重ADRs的發(fā)生。

2.1.3 藥物與食物的相互作用 華法林易與其他藥物、食物發(fā)生相互作用［5］。例如一病人1年前在本院接受心臟三尖瓣置換術(shù)，凝血酶原時間（prothrombin time，PT）值穩(wěn)定在22～29，INR穩(wěn)定維持在1.8～2.5。病人于半年前到新疆長住，多次在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢測PT值均偏高，遂到本院復(fù)診測定PT值正常，病人咨詢造成這一現(xiàn)象的原因。臨床藥師結(jié)合病人疾病史、用藥史及既往PT值判斷病人抗凝穩(wěn)定性好，告知病人PT值受檢測試劑等因素影響，INR較PT更能準(zhǔn)確反映抗凝狀況，建議病人到當(dāng)?shù)馗咭患壍尼t(yī)院檢測INR。考慮到新疆盛產(chǎn)水果，如木瓜和葡萄會增強(qiáng)華法林的抗凝效果，臨床藥師叮囑病人應(yīng)保持飲食結(jié)構(gòu)均衡，勿一次大量食用木瓜和葡萄。

2.1.4 用藥指征判定 華法林用于預(yù)防和治療血栓栓塞性疾病，但用藥病人會遇到一些不適宜用藥的情況，如懷孕早期、活動性消化性潰瘍、眼科手術(shù)等。臨床藥師準(zhǔn)確判斷病人是否具有用藥指征給予病人用藥建議。例如一32歲的青年女性，二尖瓣置換術(shù)后服用華法林近10年，用藥期間曾兩次懷孕均流產(chǎn)，目前計劃懷孕，咨詢?nèi)绾斡盟帯ＥR床藥師告知，人工機(jī)械瓣膜置換術(shù)后必須抗凝治療，華法林能透過胎盤屏障，在懷孕早期用藥可能導(dǎo)致胎兒生長發(fā)育不全。臨床藥師建議病人應(yīng)在婦產(chǎn)科醫(yī)師指導(dǎo)下，使用低分子肝素制劑替換華法林。

2.2 孕產(chǎn)婦和兒童門診用藥咨詢

2.2.1 個體化給藥方案設(shè)計 在明確病人有用藥指征的基礎(chǔ)上，臨床藥師以“藥物對妊娠的危險性等級”、“哺乳期婦女慎用的藥物”、“兒科用藥劑量表”等為標(biāo)準(zhǔn)，在藥物選擇、給藥方式、藥物劑量等方面給予指導(dǎo)以實現(xiàn)個體化給藥。異丙嗪糖漿用于門診患兒接受相關(guān)檢查前的鎮(zhèn)靜，劑量過小無法起到鎮(zhèn)靜作用，影響檢查結(jié)果，但劑量過大卻會產(chǎn)生過度興奮及易激動等異常反應(yīng)。臨床醫(yī)師在開具該藥處方時，劑量計算不精確。臨床藥師以說明書為依據(jù)，按患兒體重0.5～1mg／kg或體表面積15～30mg／m2計算患兒個體化用藥方案，保證了患兒用藥的安全性和有效性。

2.2.2 用藥指導(dǎo) 臨床藥師應(yīng)注重對病人及其家屬進(jìn)行安全和合理用藥指導(dǎo)。例如小兒呼吸道感染時常并發(fā)腸炎，需要服用抗菌藥物和微生態(tài)藥物（如枯草桿菌二聯(lián)活菌），但患兒家長不了解正確的藥物使用方法，將兩種藥物同時給患兒服用。臨床藥師告知患兒家長，微生態(tài)藥物大多為活菌制劑，抗菌藥物對其有抑制和殺滅作用，應(yīng)避免同時服用，用藥間隔時間應(yīng)至少＞2h。

2.2.3 病人保健 臨床藥師積極與臨床科室協(xié)作，開展病人保健工作。妊娠期糖尿病屬于高危型病理妊娠，孕婦對糖尿病相關(guān)知識的了解程度直接關(guān)系到母嬰健康。臨床藥師與產(chǎn)科門診醫(yī)師協(xié)作，編寫妊娠期糖尿病手冊，讓病人了解相關(guān)的疾病、藥物、生活習(xí)慣和飲食注意事項等知識。同時將產(chǎn)科門診疾病知識介紹與門診用藥咨詢的妊娠期糖尿病治療藥物知識、生活習(xí)慣和飲食注意事項等知識介紹相結(jié)合，開展妊娠期糖尿病病人保健工作。

3 體會和展望

我國的臨床藥學(xué)工作起步晚，工作模式尚處于探索階段，目前的工作形式呈多樣化，大部分醫(yī)務(wù)人員對門診用藥咨詢的工作性質(zhì)認(rèn)識不足，公眾對它的了解就更少了，因此加強(qiáng)宣傳、擴(kuò)大影響十分必要。工作中臨床藥師應(yīng)加強(qiáng)與醫(yī)務(wù)人員的溝通與配合，加深他們對此項工作的理解，取得他們的信任和支持，才能夠保證有一定數(shù)量前來咨詢的病人，這是順利開展此項工作的前提。專科臨床藥師參與門診用藥咨詢，營造了“臨床藥師在您身邊”的醫(yī)療氛圍。臨床藥師走進(jìn)病人中，服務(wù)病人，為病人解決實際用藥問題，體現(xiàn)了臨床藥師的真正價值。更重要的是此項工作將病區(qū)藥學(xué)服務(wù)延伸至門診，有利于實現(xiàn)“全程化藥學(xué)服務(wù)”。在工作中，作者除了注重工作效果外，還積極思考工作標(biāo)準(zhǔn)化、制度化建設(shè)的問題，積極開展臨床藥學(xué)研究，為臨床安全和合理用藥提供重要信息。

［1］陳羽中，龔純貴，李捷瑋.從系統(tǒng)論角度探討臨床藥師的工作策略［J］.藥學(xué)服務(wù)與研究，2009，9（4）：249－251.Chen YuZhong，Gong ChunGui，Li JieWei.The optimal strategy of the clinical pharmacist’s work according to the system theory［J］.Pharm Care Res，2009，9（4）：249－251.Chinese with abstract in English.

［2］Bonow R O，Carabello B A，Chatterjee K，etal.ACC／AHA 2006guidelines for the management of patients with valvular heart disease：a report of the American College of Cardiology／American Heart Association task force on practice guidelines（writing committee to revise the 1998guidelines for the management of patients with valvular heart disease）developed in collaboration with the Society of Cardiovascular Anesthesiologists endorsed by the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions and the Society of Thoracic Surgeons［J］.J Am Coll Cardiol，2006，48（3）：e1－e148.

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［4］鄭 策，梅 丹.影響華法林抗凝血作用的有關(guān)因素［J］.藥物不良反應(yīng)雜志，2007，9（4）：256－261.Zheng Ce，Mei Dan.Related factors affecting anticoagulant effect of warfarin［J］.Adv Drug React J，2007，9（4）：256－261.Chinese with abstract in English.

［5］Ansell J，Hirsh J，Hylek E，etal.Pharmacology and management of the vitamin K antagonists：American College of Chest Physicians Evidence－Based Clinical Practice Guidelines（8th Edition）［J］.Chest，2008，133（6Suppl）：160S－198S.