臨床藥師參與膿胸藥物治療病例分析

張 慶，蔡紹曦

（1.南方醫(yī)科大學(xué)附屬南方醫(yī)院藥學(xué)部，廣州510515；2.南方醫(yī)科大學(xué)附屬南方醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣州510515）

［本文編輯］邢文榮

2011年國家衛(wèi)生部和中醫(yī)藥管理局聯(lián)合頒布的《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》指出，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立由臨床醫(yī)師、臨床藥師和護(hù)士組成的治療團隊，開展臨床合理用藥工作。作者作為一名呼吸內(nèi)科臨床藥師，結(jié)合具體病例來探討臨床藥師如何參與藥物治療方案的制定，開展藥學(xué)服務(wù)工作。

1 病例資料

病人，男，77歲，2010年5月1日無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)季肋部持續(xù)性疼痛伴發(fā)熱，體溫37.6℃，外院檢查：白細(xì)胞計數(shù)27×109／L，中性粒細(xì)胞0.84，胸部CT示雙肺感染，肺尖繼發(fā)性肺結(jié)核（以纖維鈣化為主），右側(cè)胸腔積液查見大量膿細(xì)胞，胸膜活檢提示急性炎癥改變。予以抗感染、抗結(jié)核及胸腔穿刺抽液術(shù)，之后胸痛癥狀好轉(zhuǎn)，但仍有發(fā)熱，體溫波動在37.0～38.0℃，以下午及晚上發(fā)熱為主。5月25日CT示右側(cè)多發(fā)包裹性積液，雙上肺纖維鈣化灶，體溫波動在38.0～39.0℃。5月29日病人為進(jìn)一步診治入住南方醫(yī)科大學(xué)附屬南方醫(yī)院。查體：體溫36.8℃，脈搏108次／min，呼吸20次／min，血壓106／68mm Hg，右下肺呼吸音減弱，未聞及明顯干、濕啰音，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。入院后多次檢查：白細(xì)胞（3.0～3.5）×109／L，血紅蛋白90～100g／L，白蛋白低于30g／L，紅細(xì)胞沉降率120mm／1h，C反應(yīng)蛋白50～100mg／L，轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、血肌酐、尿素氮、血糖、凝血功能基本正常。胸部CT：雙肺多發(fā)病灶，考慮肺結(jié)核；縱膈多發(fā)腫大淋巴結(jié)；右側(cè)包裹性胸腔積液，胸膜增厚。胸水檢查：膿血性，白細(xì)胞計數(shù)13×109／L。診斷：右側(cè)胸腔積膿，雙上肺肺結(jié)核，肺部感染。

2 治療方案和治療經(jīng)過

入院后給予病人0.9%氯化鈉注射液100ml＋哌拉西林鈉／舒巴坦鈉4.5g，靜脈滴注，2次／d；異煙肼片0.3g／次，口服，1次／d；利福平膠囊0.45g／次，空腹口服，1次／d；吡嗪酰胺片0.5g／次，口服，2次／d。臨床醫(yī)師考慮病人發(fā)熱與膿胸引流不暢有關(guān)，于5月31日予以尿激酶20萬單位＋0.9%氯化鈉注射液100ml，胸腔注射，引流出較多膿血性胸水，但病人第2天軀體和四肢出現(xiàn)皮疹，考慮尿激酶過敏，停用該藥。病人依然發(fā)熱，口服尼美舒利片退熱，0.1g／次至體溫恢復(fù)正常，體溫波動于37.0～39.7℃，6月2日停用哌拉西林鈉／舒巴坦鈉，予以0.9%氯化鈉注射液250ml＋替考拉寧凍干粉劑0.4g，靜脈滴注，1次／d；0.9%氯化鈉注射液100ml＋美羅培南1g，靜脈滴注，3次／d。多次痰涂片未查到抗酸桿菌，多次血和骨髓培養(yǎng)未查到細(xì)菌、真菌和厭氧菌，排除感染性心內(nèi)膜炎。病人反復(fù)發(fā)熱，年齡大，外科手術(shù)風(fēng)險大，臨床醫(yī)師采取內(nèi)科保守治療。

臨床醫(yī)師分析抗感染治療無效可能的原因有宿主因素：病人高齡、免疫功能差，白蛋白低于30g／L；細(xì)菌因素：細(xì)菌為膿胸主要病原體，主要有G－桿菌、鏈球菌、葡萄球菌和厭氧菌。目前所用的藥物覆蓋了臨床常見G＋、G－、厭氧菌和結(jié)核分枝桿菌，不知是否存在未覆蓋的某些耐藥菌，或者少見病原菌。臨床藥師分析藥物因素：膿胸感染病例中厭氧菌的分離率越來越高，可高達(dá)76%［1］，雖然美羅培南有較好的抗厭氧菌活性，但其在包裹性膿胸局部穿透力不如硝基咪唑類藥物甲硝唑，目前發(fā)熱未控制的原因可能與局部美羅培南濃度不足有關(guān)。臨床醫(yī)師接受臨床藥師的建議，于6月12日加用奧硝唑0.5g／次，靜脈滴注，2次／d，病人體溫下降，用藥后第2天不再發(fā)熱，停用美羅培南，6月16日停用替考拉寧，繼續(xù)用奧硝唑。病人體溫正常，但靜滴奧硝唑過程中出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)大，嘔吐嚴(yán)重，靜滴結(jié)束后仍有惡心、嘔吐反應(yīng)，考慮為奧硝唑的不良反應(yīng)。醫(yī)師提出能否換用其他抗厭氧菌藥物，臨床藥師推薦用克林霉素，醫(yī)師接受建議，停用奧硝唑，改用0.9%氯化鈉注射液250ml＋克林霉素0.9g／次，靜脈滴注，2次／d（6月18日－7月8日）；哌拉西林鈉／舒巴坦鈉4.5g／次，靜脈滴注，2次／d（6月19日－7月13日），病人胃腸道反應(yīng)減輕，無嘔吐，于7月1日再次出現(xiàn)發(fā)熱，7月4日最高體溫達(dá)39.7℃，查血常規(guī)：白細(xì)胞5.97×109／L，中性粒細(xì)胞0.55，血肌酐124μmol／L，C反應(yīng)蛋白25.6mg／L，肝功能正常，B超及胸片均提示右側(cè)胸腔積膿較之前減少。加用替考拉寧凍干粉劑0.4g／次，靜脈滴注，1次／d（7月5日－7月10日），病人仍然發(fā)熱，7月8日停克林霉素，用奧硝唑0.5g／次，靜脈滴注，2次／d（7月8日－7月23日），用藥2d后病人體溫恢復(fù)正常。7月9日抽出2ml咖啡色胸水后未能繼續(xù)抽出液體，7月16日胸部CT提示右側(cè)胸腔包裹性積液；雙側(cè)胸膜局限性粘連、增厚，有外科手術(shù)適應(yīng)證，病人家屬暫不考慮外科手術(shù)治療，繼續(xù)內(nèi)科藥物治療。7月23日病人出院，出院帶藥繼續(xù)用奧硝唑，總療程為6～8周。

3 討 論

病人膿胸、胸膜增厚，排除感染性心內(nèi)膜炎，膿胸感染未控制是病人持續(xù)發(fā)熱的原因。痰、血液、胸水的細(xì)菌、真菌、厭氧菌培養(yǎng)都沒有得到病原學(xué)結(jié)果。在抗結(jié)核藥的基礎(chǔ)上先后用了美羅培南、替考拉寧、哌拉西林鈉／舒巴坦鈉、奧硝唑、克林霉素，從整個病程看，使用奧硝唑之后體溫正常，病原菌極有可能以厭氧菌為主。厭氧菌和其他需氧菌混合致膿胸發(fā)病的報道較多，在培養(yǎng)結(jié)果呈陽性的膿胸病例中，厭氧菌單獨致膿胸的發(fā)病率為14%，所以對膿胸病人應(yīng)該使用抗厭氧菌藥物。本病例中病人使用的美羅培南、哌拉西林鈉／舒巴坦鈉對厭氧菌都有抗菌活性，為什么沒有有效控制感染？原因是抗菌藥物的臨床效果除了取決于其抗菌譜、抗菌活性，還取決于藥物到達(dá)感染組織的濃度和作用持續(xù)的時間。文獻(xiàn)［2］報道的體外實驗比較了美羅培南、甲硝唑、克林霉素、哌拉西林對395株脆弱類擬桿菌和其他厭氧菌的抗菌活性：美羅培南對99.5%厭氧菌敏感，對一株脆弱類擬桿菌、兩株狄氏擬桿菌和兩株卵圓擬桿菌耐藥；甲硝唑?qū)λ芯甓济舾校豢肆置顾赜休^好的抗厭氧菌活性，一些非脆弱類菌株對其耐藥；哌拉西林的抗厭氧菌活性稍差一些。Makino等［3］測定了美羅培南從血液到胸水的穿透率（AUC胸水／AUC血液）為26%～46%。而克林霉素的穿透率為80%［4］；甲硝唑的穿透率為98%［5］。作者未查到關(guān)于奧硝唑?qū)π啬ご┩感缘馁Y料，本病例從該病人的治療結(jié)果可推測奧硝唑?qū)π啬ご┩感砸草^好。

抗菌藥物在感染部位的濃度應(yīng)是臨床藥師關(guān)注的重點，也是運用藥學(xué)知識發(fā)揮臨床藥師作用的切入點，這就要求臨床藥師應(yīng)善于將藥學(xué)知識與每一位病人的臨床特點有機結(jié)合起來，要有臨床概念和思維，主動為臨床解決問題，優(yōu)化病人的藥物治療方案。臨床藥師與臨床醫(yī)師共同組成治療團隊有利于提高治療水平和促進(jìn)合理用藥。

［1］Bartlett J G.Anaerobic bacterial infections of the lung and pleural space［J］.Clin Infect Dis，1993，16（Suppl 4）：S248－S255.

［2］Goldstein E J，Citron D M，Cherubin C E，etal.Comparative susceptibility of theBacteroidesfragilisgroup species and other anaerobic bacteria to meropenem，imipenem，piperacillin，cefoxitin，ampicillin／sulbactam，clindamycin and metronidazole［J］.J Antimicrob Chemother，1993，31（3）：363－372.

［3］Makino J，Yoshiyama Y，Kanke M，etal.Pharmacokinetic study of penetration of meropenem into pleural effusion in patients with pleurisy［J］.Japan J Antibiot，2002，55（1）：77－88.

［4］Taryle D A，Good J T Jr，Morqan E J 3rd，etal.Antibiotic concentrations in human parapneumonic effusions［J］.J Antimicrob Chemother，1981，7（2）：171－177.

［5］Teixeira L R，Sasse S A，Villarino M A，etal.Antibiotic levels in empyemic pleural fluid［J］.Chest，2000，117（6）：1734－1739.