某鄉(xiāng)鎮(zhèn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施現(xiàn)狀調(diào)查分析

唐海霞，敖 鑫，陳 磊，瞿元媛，段昭雪，邵 宇，王 令，杜 范，彭 斌

（重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院，重慶 400016）

新型農(nóng)村合作醫(yī)療（簡(jiǎn)稱新農(nóng)合）制度是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。新農(nóng)合制度于2003年在全國(guó)部分地區(qū)試點(diǎn)，之后覆蓋了全國(guó)廣泛的農(nóng)村地區(qū)。新農(nóng)合對(duì)于解決農(nóng)民看病難、看病貴問(wèn)題及促進(jìn)基本醫(yī)療服務(wù)的可及性與公平性等方面具有重要意義。

重慶市從2003年在6個(gè)區(qū)縣開(kāi)展新農(nóng)合試點(diǎn)工作開(kāi)始，到2007年，全市有農(nóng)業(yè)人口的39個(gè)區(qū)縣均建立了新農(nóng)合制度，實(shí)現(xiàn)了全覆蓋。籌資水平從2003年的每人每年30元的標(biāo)準(zhǔn)（中央財(cái)政10元，地方財(cái)政10元，個(gè)人繳費(fèi)10元），到2009年的每人每年100元（中央財(cái)政40元，地方財(cái)政40元，個(gè)人繳納20元）［1］。《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項(xiàng)重點(diǎn)改革2011年度主要工作安排的通知》（國(guó)辦發(fā)〔2011〕8號(hào)）要求，2011年起，各級(jí)財(cái)政對(duì)新農(nóng)合的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)從每人每年120元提高到每人每年200元。其中，原有120元中央財(cái)政繼續(xù)按照原有補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助，新增80元中央財(cái)政對(duì)西部地區(qū)補(bǔ)助80%，對(duì)中部地區(qū)補(bǔ)助60%，對(duì)東部地區(qū)（含京津滬）按一定比例補(bǔ)助。農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)提高到每人每年50元。為進(jìn)一步提高保障水平，將新農(nóng)合政策范圍內(nèi)的住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例提高到70%左右，統(tǒng)籌基金最高支付限額提高到全國(guó)農(nóng)村居民年人均純收入的6倍以上，且不低于5萬(wàn)元。人均門(mén)診統(tǒng)籌基金不低于35元，力爭(zhēng)達(dá)到40元以上。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前主城區(qū)參合農(nóng)民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的報(bào)銷(xiāo)比例為60%，在縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的報(bào)銷(xiāo)比例為40%，在縣以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的報(bào)銷(xiāo)比例為30%，報(bào)銷(xiāo)起付線分別為100元、300元和1000元；主城拓展區(qū)參加新農(nóng)合農(nóng)民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的報(bào)銷(xiāo)比例為65%，在縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的報(bào)銷(xiāo)比例為45%，在縣以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的報(bào)銷(xiāo)比例為30%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)和縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)起付線分別為50元、250元；而渝東北及渝東南地區(qū)的參合農(nóng)民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的報(bào)銷(xiāo)比例為75%，在縣級(jí)、縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的報(bào)銷(xiāo)比例分別為50%和40%［2］。

為了了解新農(nóng)合在本市農(nóng)村的實(shí)施現(xiàn)狀及廣大農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合的知曉度與認(rèn)可度、滿意度，本研究對(duì)重慶某鄉(xiāng)鎮(zhèn)村民參加新農(nóng)合的情況進(jìn)行了調(diào)查，以通過(guò)研究分析發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并進(jìn)一步探明問(wèn)題的原因所在，從而提出解決的方案建議等。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 調(diào)查對(duì)象選取重慶渝北區(qū)石船鎮(zhèn)3個(gè)村的部分村民作為調(diào)查對(duì)象。本次問(wèn)卷共調(diào)查148名，其中男69名，占46.6%；女79名，占53.4%。所調(diào)查對(duì)象平均年齡為48.4歲，50%集中在39～59歲。文化程度主要為初中及其以下，占71.0%。被調(diào)查者家庭人口大多在4人及其以下，占71.0%。被調(diào)查者家庭年收入小于5000元的占36.8%，5000～10000元的占29.2%，10000～20000元的占27.8%，20000元以上為6.2%，可見(jiàn)農(nóng)民普遍收入較低。家庭收入來(lái)源，主要是務(wù)農(nóng)收入，占39.5%，其次是務(wù)工收入，占34.7%，務(wù)工已成為農(nóng)民的重要生活來(lái)源。受訪者自認(rèn)為身體狀況“比較好”或“一般”的占76.4%，其余23.6%認(rèn)為自己的身體狀況“較差”或者“很差”，反映出被調(diào)查農(nóng)民的醫(yī)療需求較大。

1.2 調(diào)查方法 于2010年7月對(duì)當(dāng)?shù)卮迕癫扇《繂?wèn)卷調(diào)查與定性訪問(wèn)相結(jié)合的形式進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研，共收集問(wèn)卷148份。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用Epidata3.0進(jìn)行數(shù)據(jù)雙錄入與校對(duì)整理，采用SAS9.13統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的分析。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)及百分比（%）進(jìn)行描述，計(jì)量資料則主要以表達(dá)。

2 結(jié)果與分析

2.1 農(nóng)民參加新農(nóng)合情況 本次調(diào)查結(jié)果顯示，148名受訪者中有143名參加了新農(nóng)合，參加率為96.6%，比2008年全市的85.3%提高約11個(gè)百分點(diǎn)，比2009年全市內(nèi)的92.6%高約4個(gè)百分點(diǎn)［1］，新農(nóng)合的參加率已有明顯的提高。參加農(nóng)民中95%表示為自愿參加，少數(shù)參加原因復(fù)雜或不明，這充分體現(xiàn)了新農(nóng)合自愿參加的原則。定性訪談結(jié)果顯示，農(nóng)民參加新農(nóng)合的主要原因有:大病可報(bào)，可緩解看病貴問(wèn)題；新農(nóng)合政策是一項(xiàng)惠民利民的好事，響應(yīng)國(guó)家政策；繳費(fèi)少，政府補(bǔ)貼多，以防重病和大病；報(bào)銷(xiāo)方便等。對(duì)于沒(méi)有參加新農(nóng)合的5名受訪者，其中有3名表示對(duì)新農(nóng)合“不了解”而沒(méi)有參加，1名認(rèn)為“沒(méi)有用”，另一名則表示是由于“太麻煩”。

2.2 農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合的知曉度 見(jiàn)表1。結(jié)果顯示，村委等相關(guān)部門(mén)為推行新農(nóng)合所進(jìn)行的大量宣傳并沒(méi)有真正達(dá)到預(yù)期的效果。農(nóng)民文化水平對(duì)新農(nóng)合知曉度有影響，本調(diào)查顯示初中及其以下者占71.0%，而有研究此比例高達(dá)77.08%［3］甚至81%［4］。農(nóng)民文化水平偏低，可導(dǎo)致其對(duì)新農(nóng)合理解的困難，影響宣傳效果；此外，由于大量農(nóng)民進(jìn)城務(wù)工（34.7%的農(nóng)民以務(wù)工為主要收入來(lái)源），也可能導(dǎo)致相關(guān)新農(nóng)合信息無(wú)法順利傳達(dá)，從而降低知曉度。

表1 新農(nóng)合政策知曉及宣傳情況

2.3 農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合的利用情況 本次調(diào)查顯示，43.9%的受訪者表示家里有人長(zhǎng)期患病，其主要就診機(jī)構(gòu)依次為:村醫(yī)30.8%，個(gè)體醫(yī)生29.2%，衛(wèi)生院16.9%，縣醫(yī)院12.3%，市醫(yī)院10.8%。相關(guān)調(diào)查顯示，42.9%的村民選擇到個(gè)體醫(yī)生處就醫(yī)［5］。顯然，這些長(zhǎng)期患病者去村醫(yī)和個(gè)體醫(yī)生處看病的比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于去衛(wèi)生院的比例。而個(gè)體醫(yī)生產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用不在新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)范疇之內(nèi)，就診者可能對(duì)新農(nóng)合的有關(guān)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)政策不太了解，缺乏選擇合適醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意識(shí)；另一方面，農(nóng)民在個(gè)體醫(yī)生處就醫(yī)可能費(fèi)用更低或更方便。

與此同時(shí)，有接近半數(shù)（44.2%）的農(nóng)民存在患病未就診的情況，排在前3位的原因依次是“經(jīng)濟(jì)困難”（39.1%）、“自我醫(yī)療”（28.1%）、“自認(rèn)為病輕，沒(méi)有必要就診”（15.6%）。

參加新農(nóng)合之后，去醫(yī)療機(jī)構(gòu)看過(guò)病的受訪者中，有73.3%的人去相關(guān)機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)過(guò)醫(yī)療藥用，仍然有大約25.0%的就診人員沒(méi)有去報(bào)銷(xiāo)過(guò)相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，顯然其報(bào)銷(xiāo)意識(shí)不強(qiáng)或積極性不高。農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合的使用率偏低，有關(guān)研究表明，重慶新農(nóng)合資金使用率還不到50%，農(nóng)民獲得的補(bǔ)償不足［6］。

2.4 參合農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合的滿意度情況 在本次調(diào)查的參加新農(nóng)合人員中，67.1%表示參加新農(nóng)合后到醫(yī)院看過(guò)病，其中大約75.0%到相關(guān)機(jī)構(gòu)進(jìn)行過(guò)醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)。在這些參與過(guò)新農(nóng)合醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)的人員中，61.4%表示“報(bào)銷(xiāo)方便及時(shí)”，而有38.6%的受訪者對(duì)此持否定態(tài)度；對(duì)報(bào)銷(xiāo)比例感到“滿意”的比例僅占12.7%，表示“一般”的占66.2%，明確表示“不滿意”的占21.1%。葉深溪等［7］研究顯示報(bào)銷(xiāo)比例及手續(xù)是影響農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合滿意度的重要因素。可見(jiàn)對(duì)新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)制度的改進(jìn)仍將是新農(nóng)合工作的重點(diǎn)。

受訪人員中對(duì)衛(wèi)生院的服務(wù)質(zhì)量及態(tài)度表示“滿意”的占59.1%，表示“不滿意”的占28.8%，其余12.1%表示不太清楚。結(jié)果顯示大多數(shù)農(nóng)民對(duì)衛(wèi)生院的服務(wù)質(zhì)量是滿意的，但仍然有接近3成的人表示不滿意。有文獻(xiàn)報(bào)道，分別有81.2%和81.7%的人認(rèn)為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)施差及醫(yī)療技術(shù)水平差［8］。

表2 農(nóng)民患病就醫(yī)狀況及未就醫(yī)原因分析

表3 醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)及衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的滿意度情況

2.5 參加新農(nóng)合農(nóng)民繼續(xù)參合的意愿及原因 調(diào)查顯示，93%的參加新農(nóng)合農(nóng)民表示明年繼續(xù)參加新農(nóng)合，僅有7%的表示“不好說(shuō)”或“不知道”。此次調(diào)查的參加新農(nóng)合農(nóng)民繼續(xù)參加意愿比4年前的65%有大幅度上升［8］，說(shuō)明經(jīng)過(guò)幾年的運(yùn)行及宣傳，新農(nóng)合制度得到了農(nóng)民的認(rèn)可和肯定，參與的積極性很高，同時(shí)也說(shuō)明農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合制度的巨大需求。而對(duì)于無(wú)法確定是否繼續(xù)參加新農(nóng)合的人員，其主要原因則是認(rèn)為“報(bào)銷(xiāo)比例太低”。

3 建 議

3.1 加強(qiáng)新農(nóng)合政策宣傳和健康教育，提高知曉度和健康意識(shí) 宣傳是農(nóng)民接受信息最熟悉、有效的手段，做好新農(nóng)合的宣傳工作，是新農(nóng)合工作健康發(fā)展的關(guān)鍵。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，82.2%的農(nóng)民通過(guò)相關(guān)宣傳了解新農(nóng)合［3］，而其中村干部入戶宣傳的效果較為理想，故應(yīng)加大干部入戶宣傳力度。此外，采取因地制宜的宣傳方式，如利用文藝活動(dòng)、橫幅、廣播、宣傳冊(cè)、咨詢熱線等進(jìn)行宣傳，使人們充分知曉新農(nóng)合，同時(shí)提高人們合理選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)、維護(hù)自身健康和利益的意識(shí)，以促進(jìn)新農(nóng)合政策順利實(shí)施和健康發(fā)展。

3.2 簡(jiǎn)化審批報(bào)銷(xiāo)程序，提高籌資水平和報(bào)銷(xiāo)比例，降低報(bào)銷(xiāo)門(mén)檻，擴(kuò)大醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)點(diǎn) 由于農(nóng)民的一些特殊情況，如居住分散、認(rèn)知能力不高、忙于農(nóng)務(wù)、外出務(wù)工等多方面因素，導(dǎo)致其報(bào)銷(xiāo)難度大。因此，各地應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況改進(jìn)報(bào)銷(xiāo)程序，例如可通過(guò)完善網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)和提高經(jīng)辦人員業(yè)務(wù)能力，提高工作效率；推廣新農(nóng)合農(nóng)民住院“一卡通”，即農(nóng)民出院可刷醫(yī)保卡進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)［9］。外出務(wù)工人員是一個(gè)龐大而不可忽視的群體，其患病時(shí)53.3%選擇立即就診，尤其面臨住院時(shí)，此比例高達(dá)81.4%，反映出其強(qiáng)大需求［10］。因此，在外出務(wù)工人員集中的地方可設(shè)立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)［11］或采取網(wǎng)絡(luò)報(bào)銷(xiāo)等方式。新農(nóng)合主要是保大病，而農(nóng)民日常患大病的概率較小，每年患重大疾病的農(nóng)村居民只占總數(shù)的1%～2%［12］，從而只有極少數(shù)人獲益較多，總體上受益人群比例偏低。因此，為使新農(nóng)合惠及農(nóng)民大眾，在保證新農(nóng)合資金收支平衡的基礎(chǔ)上，應(yīng)提高報(bào)銷(xiāo)比例，降低起付線，擴(kuò)大報(bào)銷(xiāo)范疇。由于農(nóng)民在個(gè)體醫(yī)療處就診率高，可適當(dāng)考慮將個(gè)體醫(yī)療納入報(bào)銷(xiāo)范圍；擴(kuò)大門(mén)診統(tǒng)籌覆蓋率；對(duì)于慢性病，實(shí)行年累計(jì)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)制度等。

3.3 改善各定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療條件，加強(qiáng)個(gè)體醫(yī)療管理 基層醫(yī)療條件落后與農(nóng)民對(duì)高水平醫(yī)療需求的矛盾日益突出，91.2%的農(nóng)民愿到離家近的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診［13］，現(xiàn)有醫(yī)療條件很難滿足實(shí)際需要。每千萬(wàn)名農(nóng)業(yè)人口鄉(xiāng)村醫(yī)生及衛(wèi)生人員數(shù)為1.06人，與城市每千萬(wàn)人口5.58名衛(wèi)生人員相差很大［14］。因此，應(yīng)大力改善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療環(huán)境。可多方籌資，完善鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的硬件設(shè)施；加大村衛(wèi)生室建設(shè)；完善和提高基層醫(yī)務(wù)人員（包括村醫(yī)人員）福利待遇，實(shí)行績(jī)效工資；多途徑提高基層醫(yī)務(wù)人員的技能水平；加強(qiáng)個(gè)體醫(yī)療的管理和引導(dǎo)等。

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