兒科急診分級分診標準的建立和實踐＊

盧 燕，周 璟，趙 平

（重慶醫科大學附屬兒童醫院急診科 400014）

急診分診往往需要在短時間內判斷患者病情的緊急狀態，根據病情為患者安排就診時間，這就需要一個簡單且可操作的病情評估標準［1］。兒童疾病往往起病時間短，病情發生變化快，但其疾病種類相對較少，預后較好。許多急性期病情嚴重的患兒，通過及時的搶救和恰當的治療，常常能獲得很好的治療效果。因此，根據病情輕重來確定就診患兒的優先次序及就診時間，可以使有限的醫療資源得到合理的分配，減少患兒在就診過程中尤其是在候診期間發生意外情況的機會，充分保證有嚴重危險情況的患兒在最短的時間內得到及時救治，降低醫療風險，保證醫療質量和醫療安全［2］。中國目前尚無兒科急診分級分診標準，本科根據實際經驗，參照部分國外標準［3－5］，制定了兒科急診分級分診標準，現將實施情況介紹如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2010年6月1日至2011年5月31日在重慶醫科大學附屬兒童醫院夜間急診就診的34459名患兒。

1.2 方法

1.2.1 兒科急診分診評分標準 見表1。

1.2.2 兒科急診分級分診標準 依據兒科急診分診評分標準計算的分值，將急診科就診的患兒分為5級，并同時標以不同顏色，見表2。

1.2.3 分級分診標準的實施 根據本科制定的分診評分標準及分級分診標準對分診護士進行培訓，使其能夠使用新的評分標準快速對急診患者進行評分。每班由2名考核合格的護士按照分級分診標準同時進行分診。通過使用分診儀，測量患兒的體溫、呼吸頻率、心率、血壓和血氧飽和度。在分診中要求分診護士記錄患兒等候時間，并對家屬進行指導（包括使用退熱藥物、物理降溫及肌注鎮靜劑防止熱性驚厥等措施）。本科從2010年6月至2011年5月使用了新的分級分診標準進行分診，并對分診情況進行統計。同時每個月隨機向100例患兒家屬發放調查表進行滿意度調查。對于Ⅳ、Ⅴ類患兒進行可接受等候時間調查。

1.2.4 統計學處理 采用統計描述的方法進行統計分析。

2 結 果

2010年6月1日至2011年5月31日（每日00:00～08:00），接診急診患者34459人次，見表3。其中分診護士指導家屬用退熱藥4873人次，提前肌注魯米那預防熱性驚厥605人次。立即搶救的Ⅰ類患兒709人次（2.1%），優先就診的Ⅱ類患兒1969人次（5.7%）。對57例心跳、呼吸驟停的患兒均立即進行了心肺復蘇，搶救成功27例；533例驚厥患者均在1 min內開始進行進行搶救，成功率為100%；29例休克患者均在2min內開始搶救，成功28例。所有Ⅱ類患者都在10min內得到診治，見表4。沒有患兒在等候期間出現熱性驚厥和死亡等意外情況。

本科夜間由分診護士進行分診和指導后，患兒家屬的滿意度較高，見表4；對于Ⅳ類患者能夠接受的候診時間也明顯延長，92.7%的家屬能夠接受的等候時間從0.5h延長到了1～2h；Ⅴ類患者能夠接受的候診時間均大于2h。

表1 兒科急診分診評分標準

表2 兒科急診分級分診標準

表3 2010年6月至2011年5月分級分診情況（人次）

表4 2010年6月至2011年5月各類患兒平均候診時間（min）及滿意度（%）情況

3 討 論

醫療分診最先應用在軍事醫學領域，在20世紀60年代初期被引入美國醫院的急診科［6－7］。急診科是醫院的前沿陣地，是醫院與社會銜接的窗口。隨著急診患者就診數量的增加，急診科的擁擠現象日益嚴重，導致急診患者等候時間延長，而真正需要急診的患者常常得不到及時救治［8－9］。要解決上述問題，就需要建立急診分診制度，通過對來急診的患者進行簡單的檢查，根據病情輕重判斷其需要治療的緊急程度，指定就診次序，安排患者在恰當時間就診［10－11］。

目前，兒科急診的現狀是急診患兒多，其中危重急診和非危重急診患兒常常混合出現，尤其是夜間只有急診醫生，沒有分科就診，只能根據患兒到醫院的先后次序就診。這就容易導致真正需要緊急救治的危重患兒因排隊等候延誤了最佳搶救時機而導致嚴重的后遺癥甚至死亡。同時兒科疾病存在很多特殊情況（如等候期間發生熱性驚厥等），有時家屬不能理解而引起醫患矛盾。從2007～2010年，本院急診人次已經上升至每年4萬以上。夜間急診只有1～2名醫生應診，急診患者等候時間有時長達2h以上。不僅容易導致部分危重患者不能得到及時救治，而且容易產生醫療糾紛。如何在眾多的非危重急診患兒中識別出危重患者，使其得到及時的診治，已經成為目前迫切需要解決的問題。

傳統分診模式中存在的主要問題是沒有明確的可依據的分診標準，護士分診主要依靠自己的經驗和主觀判斷。與成人急診分診相比，兒科急診分診存在特殊性和一定的困難:不同年齡階段的患兒疾病種類和臨床表現不同；大多數患兒不能準確表達自己的病情和癥狀，而是由家屬述說和醫護人員判斷；兒童病情變化快，因此，間斷出現患者在急診室等待期間病情突然惡化或死亡的病例［12］。分級分診可依據患者病情的輕重緩急安排優先診療次序，合理分配醫療資源，充分保證了有嚴重危險情況的患兒在最短時間內得到有效的治療。在目前中國醫療資源有限的情況下，為保證危重患兒及時得到診治，確有必要在兒科急診執行分級分診制度。

為此，本科從臨床實踐出發，并參照國外分診標準制定建立了分級分診標準。同時，本科通過使用分診儀等醫療設備，能夠迅速測量患兒的生命體征等情況，可為護士分診提供更加客觀準確的數據，也為急診醫生快速判斷病情提供幫助。

分級分診實施以來，對于Ⅰ類患者，護士可以直接將患兒送至搶救室并呼叫醫生，該類患兒均在2min內得到救治，為危重患者的搶救贏得了時機。心跳、呼吸驟停是重癥患兒最常見、最緊急的危險狀態之一，而及時有效的心肺復蘇（CPR）是挽救患兒生命的惟一途徑［13］。在分診實施的1年中，57例心跳、呼吸驟停的患兒得到了及時的心肺復蘇，搶救成功率達47.4%。對于Ⅱ、Ⅲ類患兒護士可提前讓醫生診治，同時告知醫生該患者的異常表現和生命體征等客觀數據，減少了該類患者在候診時或因為醫生疏忽而忽視患者意外情況發生的概率。通過問卷調查，實行分診后患兒家屬對急診工作的滿意度逐漸提高。由此可見，新的分診標準能幫助護士更好地把握患兒的病情，正確安排患兒就醫的時間，合理利用及分配醫療資源。從很大程度上緩解了夜間急診醫生的壓力，使他們能更好地對危重患兒進行搶救和治療，在保證醫療質量的同時也減少了醫患矛盾的發生。

［1］孫紅，繩宇，周文華.急診分診標準探討［J］.護理研究，2007，21（10）:2709－2710.

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［13］孫紅，繩宇，周文華.急診分診標準的制定與實施［J］.護理學雜志，2007，22（1）:58－60.