不同劑量丙泊酚對兒童麻醉深度和應激反應的影響

王 洪，涂生芬△，柏 林，楊 飛，徐 穎，魏光輝

（重慶醫科大學附屬兒童醫院:1.麻醉科；2.泌尿外科 400014）

丙泊酚已廣泛應用于成人麻醉，其用藥濃度和血藥濃度以及相應的臨床效應都已非常明確，而在兒童中的應用尚無相應有力的佐證，小于3歲的兒童迄今為止尚無完整的藥代動力學資料［1－2］，兒童的年齡和體質量對丙泊酚的藥代動力學有明顯的影響［3－5］。成人全身麻醉（全麻）的丙泊酚維持量從10mg·kg－1·h－1開始，按照10、8、6mg·kg－1·h－1方案復合鎮痛藥和肌松藥能滿足手術需要。而在兒科臨床麻醉中，發現這個方案常常不能有效地抑制應激反應。本研究擬對丙泊酚在兒童全麻中給藥濃度的選擇、血藥濃度變化、麻醉深度變化、相應臨床效應及應激反應之間的關系作逐一探討，為臨床用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇擬在全麻下實施下腹部手術（手術時間不超過2h），美國麻醉醫師協會（ASA）Ⅰ級患兒36例，術前未合并其他疾病，年齡3～10（5.7±2.4）歲，體質量12～30kg。其中急性闌尾炎12例，原發性腹膜炎8例，Meckel′s憩室9例，急性腸套疊6例，結腸息肉1例。

1.2 方法 全部患兒術前30min肌內注射阿托品0.01mg／kg，魯米那鈉5mg／kg。入室開放靜脈通路，用咪達唑侖0.1 mg／kg、丙泊酚2mg／kg、舒芬太尼1μg／kg、維庫溴銨0.1mg／kg誘導完成氣管插管行機械通氣，維持呼氣末二氧化碳濃度在正常范圍，麻醉維持用舒芬太尼0.5～1.0μg·kg－1·h－1、維庫溴銨0.1mg·kg－1·h－1及不同劑量的丙泊酚靜脈持續泵注。術前常規禁飲、食，術中按常規小兒補液原則靜脈輸注復方電解質注射液，常規給予患兒保溫并維持手術室溫度21～23℃。按照丙泊酚用量隨機分為3組:每組12例，各組間年齡、體質量差異無統計學意義（P＞0.05），各組給藥前腦電雙頻指數（bispectral index，BIS）均介于92～100。A組:丙泊酚10mg·kg－1·h－1，每隔20min按照10、8、6mg·kg－1·h－1方案減量，6mg·kg－1·h－1維持至縫皮膚時停用丙泊酚；B組:丙泊酚15mg·kg－1·h－1，每隔20min按15、10、8mg·kg－1·h－1減量，8mg·kg－1·h－1維持至縫皮膚時停用丙泊酚；C組:20mg·kg－1·h－1，每隔20min按20、15、10mg·kg－1·h－1減量，10mg·kg－1·h－1維持至縫皮膚時停用丙泊酚。術中血壓下降時用麻黃堿，心率下降時用阿托品，泵注丙泊酚后每隔2min記錄1次BIS、血壓、心率。在麻醉誘導前（T1）、氣管插管前1min（T2）、氣管插管后1min（T3）、切皮前1min（T4）、切皮后1min（T5）、手術探查（T6）及手術結束（T7）時，采血測定皮質醇和血糖濃度，在T4、T6、T7時間點采血測定丙泊酚濃度。血糖用葡萄糖氧化酶法測定，皮質醇用放射免疫法測定，丙泊酚測定用高效液相法。

1.3 統計學處理 采用SPSS13.0統計軟件進行分析，計量資料以表示，組間比較用單因素方差分析，組內比較用雙因素方差分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 3組患兒靜脈注射丙泊酚后各時間點的血藥濃度比較3組患兒T4、T6、T7的血藥濃度均高于王祥瑞等［6］所推薦的維持理想麻醉狀態所需的濃度2.4μg／mL，見表1。

表1 3組患兒T4、T6、T7時間點丙泊酚血藥濃度比較（，μg／mL）

表1 3組患兒T4、T6、T7時間點丙泊酚血藥濃度比較（，μg／mL）

組別T4 T6 T7 A組2.8±1.1 4.3±2.0 3.5±1.4 B組 3.9±1.6 6.1±2.3 4.8±2.9 C組5.1±2.4 7.6±2.8 6.5±2.1

2.2 3組患兒靜脈注射丙泊酚后BIS、心率、平均動脈壓（MAP）及應繳指標變化 B、C組靜脈持續泵注丙泊酚后，鎮靜深度均能達到手術要求，而A組BIS顯示其鎮靜深度不夠。隨著輸注時間的延長，心率和MAP在B、C組有一定的下降。A、B組在T5、T6時皮質醇較T1明顯升高（P＜0.05），C組的皮質醇有升高趨勢，但差異無統計學意義（P＞0.05）。A組血糖在T6、T7時明顯升高，2組在T6時升高（P＜0.05），C組在手術前后無明顯變化（P＞0.05），見表2。

表2 3組患兒靜脈注射丙泊酚后BIS、MAP、心率、皮質醇、血糖的變化（，n＝12）

表2 3組患兒靜脈注射丙泊酚后BIS、MAP、心率、皮質醇、血糖的變化（，n＝12）

a:P＜0.05，與 T1比較；b:P＜0.05，與 A組比較；c:P＜0.05，與B組比較。

指標 組別T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 BIS A 組 95.0±4.0 82.0±9.0 78.0±10.0 70.0±7.0 72.0±10.0 69.0±11.0 72.0±9.0 B組 94.0±3.0 62.0±10.0b 55.0±12.0b 54.0±8.0b 52.0±10.0b 54.0±8.0b 58.0±8.0b C 組 94.0±3.0 58.0±12.0b 53.0±11.0b 50.0±9.0b 48.0±7.0b 50.0±8.0b 42.0±9.0b MAP A 組 57.7±8.2 53.7±7.6 71.0±11.0a 52.0±8.0 69.0±7.0a 67.0±6.0a 54.0±7.0（mm Hg） B組 55.2±8.4 50.2±8.9 62.0±8.0 50.0±9.0 58.0±6.0b 59.0±7.0 52.0±9.0 C 組 56.8±9.0 52.5±8.1 51.0±10.0bc 49.0±9.0 50.0±7.0b 46.0±6.0b 42.0±8.0abc心率 A組 105.0±12.0 98.0±11.0101.0±10.0 97.0±12.0 99.0±14.0 95.0±13.0 96.0±11.0（次／分） B組 101.0±15.0 97.0±10.0 96.0±12.0 96.0±10.0 98.0±9.0 87.0±13.0 80.0±10.0b C 組 100.0±11.0 91.0±9.0 93.0±11.0 83.0±8.0 80.0±9.0 76.0±12.0ab 75.0±9.0ab皮質醇 A組 28.4±3.7 24.3±3.9 40.1±5.8a 38.1±3.9a 41.6±6.1a 41.9±5.3a 34.5±4.7（pg／mL） B組 27.6±4.0 25.2±4.1 32.3±4.7 28.9±4.8 36.3±5.1a 38.7±4.3a 31.6±4.4 C 組 28.0±3.1 24.8±3.6 28.1±4.3b 27.3±3.5b 30.5±3.3b 35.1±4.2 29.1±4.8b血糖 A組 5.0±1.1 4.6±1.6 5.2±1.3 5.2±1.7 5.8±2.1 6.1±2.5a 6.4±2.0a（mol／L） B組 4.9±1.0 4.4±1.3 5.1±1.2 5.0±1.4 5.3±1.6 5.9±1.2a 5.6±1.7 C 組 5.1±0.8 45.0±1.1 5.3±1.3 50.0±1.8 5.7±1.0 5.7±0.9 5.5±1.3b

3 討 論

BIS代表相應的中樞鎮靜水平，當BIS值下降至40～60時患者意識完全消失，此時鎮靜深度符合麻醉要求［7］。王祥瑞等［6］研究顯示，維持這種理想麻醉狀態所需的丙泊酚血藥濃度為2.4μg／mL。本實驗中，3組靜脈注射丙泊酚后其血藥濃度均高于2.4μg／mL，發現在鎮痛藥和肌松藥一致的情況下，按照10、8、6mg·kg－1·h－1丙泊酚維持麻醉時，BIS值在60以上，其鎮靜深度不能滿足手術需要，而當維持劑量達到15 mg·kg－1·h－1時，BIS下降至所需水平。表明達到相應臨床效應，兒童所需血藥濃度較成人高，與前期的研究一致［8－9］。盡管兒童丙泊酚藥代動力學與成人一樣符合三室模型，但年齡和體質量是具有重要意義的符合因素，與成人有較大區別，兒童丙泊酚中央室分布容積大于成人的相應值［1，10］。

圍術期的任何刺激均可使患者產生應激反應，適度的應激反應對機體調動抵抗能力是有益的，但過度的應激反應會造成內穩態的失衡，進而導致一系列的并發癥。應激反應的調控是一個較為棘手的問題，就麻醉本身而言，理想的麻醉藥、麻醉方法及BIS應使患者處于適度的應激狀態。在兒童的全憑靜脈全麻中，由于兒童中央室分布容積大于成人，其誘導及維持劑量若按成人劑量則不一定能達到理想效果。本研究顯示，在完善的鎮痛和肌松條件下，按照10、8、6mg·kg－1·h－1丙泊酚維持麻醉時，其應激反應明顯高于15、10、8mg·kg－1·h－1及20、15、10mg·kg－1·h－1維持麻醉，尤其在麻醉開始后30 min。有研究表明，為維持相同血漿濃度，兒童丙泊酚輸注速度要比成人高50%～100%［11－13］。這與兒童的體液占總體質量的比例高，細胞外液的量較成年人多，脂肪含量少，血漿中游離藥物濃度增加，藥物的分布容積加大有關。而輸注速度過快，時間過長，則可能導致血壓下降，心率減慢。本實驗中，維持劑量達到20mg·kg－1·h－1時，血壓下降明顯，心率減慢，這與外周血管阻力下降、心肌抑制、心輸出量減少以及抑制壓力感受器對低血壓的反應有關［14－15］。本文結果顯示，在兒童全麻中，使用15mg·kg－1·h－1丙泊酚，按照15、10、8 mg·kg－1·h－1維持麻醉是可行的，結合鎮痛藥和肌松藥并適時按照BIS、心率、血壓等指標調整劑量以適應手術需要，維持適當的應激反應，以保持內穩態的平衡，可減少并發癥。

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