新疆工傷康復醫療機構發展模式初探

王黎，丁欣萍

工傷是勞動者在生產勞動或者其他職業活動中因意外事故和職業病造成的傷殘或死亡。工傷康復是利用現代康復手段和技術為工傷殘疾人員提供醫療康復、職業康復等服務，最大限度地恢復和提高他們的身體功能、生活自理能力、職業勞動能力，促使傷殘職工回歸社會和重返工作崗位，是工傷保險的重要組成部分。建立以預防、補償、康復相結合的工傷保險體系，已成為我國工傷保險事業發展的方向[1]。以保護廣大工傷職工的根本利益為出發點、以《工傷保險條例》為政策依據，構建一個完善的工傷康復醫療服務體系是康復醫學的一項重要課題。

1 國內外工傷康復現狀

1.1 康復服務 工作安全和健康一直是世界各國關注的一個重要問題。據國際勞工組織統計，每年工傷及職業病所造成的經濟損失高達全球國民生產總值的4%。國外的經驗和實踐表明，90%以上的工傷職工通過工傷康復可以重返工作崗位[2-3]。

我國職業傷害發生率較高，近十幾年來每年因各類事故傷亡人數都在10萬人左右，并且隨著社會經濟和工業生產的不斷發展，工傷致殘或造成身體功能障礙的人數將呈上升趨勢。近幾年，我國因工傷致殘的職工總數已逾百萬[4]，并以每年20萬左右的數量增加。

政府對康復事業十分重視，提出了實現殘疾人“人人享有康復服務”的目標[5]。近年來，全國參加工傷保險人數、享受工傷保險待遇人數逐年上升，工傷保險基金收入和儲備金結存逐年增加。2010年年末全國參加工傷保險人數為16161萬人，工傷保險基金累計結存479億元，儲備金結存82億元[6]。人力資源和社會保障部截至2011年6月底的數據顯示，全國工傷保險參保人數為16827萬人，其中農民工6555萬人[7]。這說明政府有關部門有能力在未來幾年內對我國工傷康復事業的發展做出全盤考慮和整體規劃，也預示著我國實行工傷康復將面臨一個新的發展機遇。

1.2 工傷康復制度[8-9]1951年2月，我國政府頒布施行《勞動保險條例》[10]，全面建立工傷保險制度。20世紀80年代中期以后，我國開始在部分地區進行工傷保險改革試點，開始適應市場經濟需要的工傷保險制度建設的探索。1990年通過的《中華人民共和國殘疾人保障法》[11](2008年4月24日第十一屆全國人民代表大會常務委員會第二次會議修訂)規定：各級人民政府和有關部門，應當組織和指導城鄉社區服務網、醫療預防保健網、殘疾人組織、殘疾人家庭和其他社會力量，開展社區康復工作。1991年12月，國務院批轉實施的《中國殘疾人事業“八五”計劃綱要》[12]及配套實施方案，對全國社區康復工作的任務目標、實施步驟、主要措施等作出具體規定。1994年7月《中華人民共和國勞動法》(主席令第二十八號)[13]的頒布，以法律的形式保障了工傷者及其親屬享受工傷保險待遇。1996年3月，為了加強安全生產，維護國家整體利益，保護職工合法權益，適應工傷保險制度改革，國家技術監督局頒布了《職工工傷與職業病致殘程度鑒定》(GB/T 16180-1996，現已修訂GB/T 16180-2006)[14]。1996年10月勞動部制定并試行的《企業職工工傷保險試行辦法》(勞部發〔1996〕266號)[15]，首次將工傷保險作為單獨的保險制度實施，提出職業康復跟醫療救治和經濟補償同樣屬于工傷職工的基本權利，提出了建立工傷預防、工傷補償、工傷康復3者并重的社會工傷保險新體系。2003年4月國務院第5次常務會議討論通過了《工傷保險條例》(國務院令第375號)[16]，借鑒發達國家的經驗和實踐模式，提出工傷保險制度三大任務：工傷預防、工傷補償和工傷康復，這正是世界各國工傷保險發展的主流和趨勢。之后相繼出臺了《工傷認定辦法》[17]等系列政策措施。但工傷社區康復并未寫進具體的法律法規，職業社會康復標準、待遇也無法可依，工傷者的全面康復不能得到立法的保障。2000年，民政部、衛生部等14個國家部委和社團文件指出，社區衛生服務機構要將殘疾人的社區康復作為重要工作內容。隨后制定的《勞動和社會保障事業發展“十一五”規劃綱要(2006年－2010年)》[18]中把工傷康復作為“十一五”時期勞動保障事業發展的主要任務之一。2007年4月，勞動和社會保障部(現人力資源和社會保障部)發布了《關于加強工傷康復試點工作的指導意見》(以下簡稱《指導意見》)等文件[19]。《指導意見》要求各省、自治區和直轄市加快工傷康復的試點工作，這是我國工傷康復制度發展的一件大事，標志著我國工傷康復制度的發展進入了實質性階段，同時還提出了我國工傷康復試點工作的5個主要任務：①規范工傷康復管理服務形式，健全管理制度；②研究完善工傷康復政策和標準體系；③探索工傷康復早期介入機制；④加強工傷康復專門人才的培養；⑤完善再就業政策支持。并對完成以上任務進行了具體步驟和要求的規劃，2007年底前為部署階段，2008年～2009年底為實施階段，2010年上半年為評估階段，2010年下半年起在全國推廣。

在《指導意見》的指導下，全國各省市都確定了1～2個城市及1～2家康復機構，分別作為本省工傷康復試點城市及工傷康復綜合試點單位。2010年12月，為了保障因工作遭受事故傷害或者患職業病的職工獲得醫療救治和經濟補償，促進工傷預防和職業康復，分散用人單位的工傷風險，根據2010年12月《國務院關于修改〈工傷保險條例〉的決定》修訂并頒布《工傷保險條例》(國務院令第586號)，到目前，全國已有10多個省、市、自治區開展了工傷預防和工傷康復的試點工作，取得了積極的成效[20]。

隨著我國工傷康復需求日益增長，傳統的“醫療康復模式”現已推進到現代的“生物-心理-社會醫學康復模式”。但國內很多地區經濟欠發達，觀念落后，工傷康復工作難度很大，相關法律法規的健全和政府的大力支持顯得尤為重要。

1.3 全國工傷康復定點醫療機構發展現狀 據國家統計局2009年的數據，中國目前2.3億的農民工，享受工傷保險的只占24%左右。2010年，國家衛生部門對國內康復機構的評估數據顯示，全國現有康復醫院338所(包括人力資源和社會保障部授予資質的35家工傷康復試點機構)，床位5萬多張，康復專業人員近4萬人，遠遠不能滿足當前的需求[21]。

廣州市是國內最早探索工傷預防、工傷補償和工傷康復相結合新路子的城市，從1995年開始籌備開展工傷康復事業，2001年成立全國首家工傷康復機構——廣東省工傷康復中心(原廣州工傷康復中心)，為隸屬于廣東省勞動和社會保障廳的正處級事業單位，是全國首家以工傷康復為主的專科醫院。2004年11月被確定為國家勞動保障部工傷康復綜合試點單位和廣東省工傷康復基地，主要業務方向為神經康復、骨傷康復、燒傷康復以及職業康復；在癱瘓的運動治療、水療、神經促進技術、減重治療技術、假肢矯形器制作以及職業康復和傷殘功能評定等方面居國內領先水平。截至2008年11月，珠三角地區及梅州市共有18家醫療康復機構通過工傷康復協議機構評審，形成“以廣東省工傷康復中心為龍頭，省市聯動、政策統一、業務規范、相互協作、資源共享”的全省工傷康復服務網絡。2009年，每千名工傷職工擁有康復病床數12.06張、康復醫生2.22人、治療師2.55人。省市兩級工傷康復受益人數從2007年的1248人增長到2009年3783人，增長了203%[22-23]。

何小英等通過實踐工作肯定了社區康復是實現全面康復的一種重要形式和途徑，并指出配備社區康復專責員以促進康復服務工作開展的必要性，并呼吁將殘疾人康復納入到國家基本康復衛生服務項目[24]。

湖南省社區康復服務從2008年開始發展至今已經有6家，目前以省醫保局牽頭，以資源中心為技術支撐，以大中型企業社區為組織管理平臺，以家庭為依托，以社區衛生服務站為基地，整合多方資源，建立了責權利明晰的社區康復服務網絡[20]。其中的湖南博愛康復醫院建立于2006年，是受助的一家工傷康復機構，2008年6月建成開業，擁有約300個床位，是湖南省惟一一家專門從事工傷康復的醫療機構，被湖南省勞動和社會保障廳定點為全省工傷康復協議機構。該院與國際接軌，業務涉及工傷康復、老年康復、傷殘康復、康復托老機構開發、輔助器具研發、生產、銷售等多個領域。

上海市有多家康復醫院，為響應新的工傷保險條例，與社會保障、衛生和物價部門一起核定臨床診療類醫療服務項目和收費標準，制訂工傷康復計劃，進行殘疾人康復服務需求研究等[25]，為工傷康復對象提供康復服務。

2005年，江西省首家幫助因公致殘勞動者進行康復治療的專業醫院南昌市工傷醫療康復中心正式開業，這是國內第3家幫助因公致殘勞動者進行康復治療的專業醫院，該中心各類醫療設備齊全，集工傷急救、治療、康復等功能于一體，其醫療康復用房面積達2.6萬平方米，設有460個床位。

2005年6月，廈門市社會保險管理中心選定廈門市博愛康復醫院(原廈門市殘疾人康復中心)，標志著廈門市工傷保險康復工作的開始。醫院由市財政、市殘疾人福利基金會和殘疾人就業保障金出資興建[26]，是公立專科醫院(二級乙等)，目前康復病區開放病床90張。

其他省份的工傷康復機構建設形式多種多樣，河北、廣西等省與當地綜合醫院合作建設工傷康復中心；寧夏等地的工傷康復中心與職工醫院和療養院相結合；還有些地方與殘聯的康復機構聯手。但有些機構存在諸如臨床醫療與康復脫節，使患者失去最佳康復時機，從而增大傷殘程度等問題。調查還顯示，很多直接為廣大工傷職工提供服務的工傷康復專門機構，由于政策原因不能從工傷保險基金中提取有關人員經費，工傷康復機構的定位尚不明確，嚴重影響剛起步的工傷康復事業的生存和發展。

1.4 國內工傷康復發展模式 在探索工傷康復發展模式中，湖南省劉輝霞等通過試點等實踐工作，總結出目前國內工傷康復發展模式，主要有社區衛生機構模式、經辦機構模式、單位模式、康復機構的職業社會康復部模式、資源中心模式等。在比較了各種模式的優缺點后，認為資源中心模式是更具科學性和實效性的一種服務模式，并在湖南省就此模式展開了一系列的工作并取得了一定成效[20]。

1.5 國內外工傷康復差距 對比一些發達國家上百年的工傷保險歷史，我國的工傷保險工作才開展了20余年。從2004年工傷保險條例全面施行以來，工傷康復工作在我國也僅僅開展了7年的時間。

國際物理醫學和康復聯盟統計數據表明，歐美、日本等發達國家康復治療師人數一般為30～70/10萬人口，即使按照發達國家低限的一半15/10萬人口計算，國內最先進的廣東省就需要康復治療師約1萬人。無論從康復基礎設施、技術力量、康復專業人才等方面，廣東省現有的社會康復資源都遠遠不能滿足工傷康復的巨大需求。

雖然我國工傷康復制度起步較晚，在醫療功能康復和職業康復現代技術方面落后于發達國家，但也有自己的優勢。我國工傷保險制度覆蓋面廣，參保人數多，保險的大數法則決定了制度運行的平穩性。傳統中醫的針灸、推拿等治療技術，無論對傷殘職工的功能康復還是職業康復都非常有效，也被世界康復界認可。

2 新疆現狀及與內地省份的差距

2.1 工傷現狀 2004年《新疆維吾爾自治區實施〈工傷保險條例〉辦法》施行。2008年全區“老工傷”人員共1.5萬人，每年涉及企業支出1.5億元。全區傷殘職工8000多人，其中60%需要康復。自治區下發《關于將國有企業“老工傷”人員納入工傷保險統籌管理有關問題的通知》中明確了納入統籌管理的工傷保險范圍，推進工傷保險制度改革，將國有企業“老工傷”人員納入工傷保險統籌管理。以農民工為重點，全面實施農民工覆蓋行動計劃(2009年－2010年)，并調整了工傷保險待遇標準。2011年自治區將繼續擴大工傷保險覆蓋面，計劃參保人數達到195萬人，準備將符合法律法規規定要求的職業人群全部納入工傷保險范圍。2011年是《社會保險法》、《工傷保險條例》(修訂)的貫徹實施之年，也是“十二五”規劃綱要實施的第1年，自治區制定了《自治區2011年工傷保險工作要點》，通過突出重點，有序推進，努力實現工傷保險事業的新發展。

新疆職業病危害因素監測、勞動者職業健康體檢、職業病診斷等技術服務、職業衛生監督工作較內地滯后。職業病患者數量：截至2008年底，各類職業病現患病例17198例，其中塵肺病15161例(占88%)，發病以煤炭行業居首(占54.9%)。近年隨著煤、電、化工、石油能源等產業的快速發展，各類急慢性化學中毒有所增加，急性職業中毒事件時有發生。職業衛生資源整體效率低，配置不平衡，職業病危害前期預防措施得不到有效落實。上述現狀使得近年職業病發病到了上升期，患者數量逐年增加。職業病患者數量的增加預示著落實工傷待遇的人數將增加。

2.2 工傷康復醫療機構現狀 全區工傷康復工作較內地滯后，其中，規模較大的涉及工傷康復的醫療機構有兩家。新疆自治區職業病醫院是自治區勞動和社會保障廳確定的“工傷康復醫療試點機構”惟一一家二甲醫院，主要面向全疆工傷職工開展工傷醫療、職業康復，并對工傷職工進行康復體檢和康復評估，研究探索工傷康復的技術規范、相關標準和工傷康復專門人才的培養。醫院設有310張床位，20多個專業科室，其中的康復科現有52張床位，設有針灸、推拿、熏蒸、足浴、物理治療室(PT)、作業治療室(OT)、高壓氧艙室和康復評定室，言語評定治療系統、平衡訓練評估系統、手功能評定及訓練系統等。自治區工人療養院是工傷康復與職工療養院相結合的一級醫療機構，有260張病床，設有職業病科、內科、中醫科、放射科、康復科、理療科、針灸室、推拿室、B超室、心電圖室、體療室等，另設戒毒康復中心。其他工傷康復機構形式多是綜合醫院內設的康復科。總之，目前全區工傷康復醫療機構基礎設施、技術力量、康復專業人才等缺乏，沒有形成較大規模的工傷康復專門機構，遠遠滿足不了全區工傷康復患者的需要。

2.3 與內地省份工傷康復工作的差距 與內地省份相比，還存在觀念滯后，康復基礎設施不完備，專業技術人員數量少；專業培訓較少；沒有形成較大規模、專門的工傷康復醫療機構，全區尚未形成規范的工傷康復醫療服務網絡體系。

3 新疆工傷康復醫療機構發展模式的思考和建議

要發揮政府的主導作用，建立全社會支持的康復網絡。

3.1 建立全區工傷康復中心 在今后的工作中將借鑒內地省份工傷康復的發展模式，為節省資源，避免重復建設，可考慮在在新疆自治區工傷醫療定點機構率先建立工傷康復中心，發揮綜合醫院對社區康復的技術支持作用，同時開展各種康復服務(圖1)，為建立全區的工傷康復服務網絡奠定基礎。

3.2 加強區內康復治療的人才培養 每年進行區內外康復醫師、治療師的專業技術培訓、交流，逐漸形成一支由物理治療師(PT)、作業治療師(OT)、言語治療師(ST)、社會工作者(SW)、康復工程師(RE)等組成的康復治療醫師團隊[27]。

3.3 多部門聯合 與殘聯、社保、勞動保障、社區等多部門聯合，共同為因工致殘職工的醫療和康復提供了有力支持。

3.4 面向社區開展宣教，加強并完善社區康復服務 面向社區開展對因公致殘或者疾病致殘的殘疾人康復宣教和需求調查等工作，使全社會關注這個群體、關心康復事業的發展；加強并完善社區康復服務的內容，探索社區康復服務多種形式，以延伸患者康復治療，促進實現真正意義上的回歸家庭、職業和重返崗位[28]。

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[15]企業職工工傷保險試行辦法(勞部發〔1996〕266號).中華人民共和國國務院公報,1994,765(16):678.

[16]工傷保險條例(中華人民共和國國務院令第375號替代企業職工工傷保險試行辦法).中華人民共和國國務院公報,2003.http://www.gov.cn/zwgk/2005-05/20/content_144.htm.

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[18]國務院批轉勞動和社會保障事業發展“十一五”規劃綱要的通知(國發〔2006〕35號).中華人民共和國國務院公報,2006.http://www.gov.cn/zwgk/2006-11/08/content_436541.htm.

[19]印發加強工傷康復試點工作指導意見的通知(勞社廳發[2007]7號).中華人民共和國勞動和社會保障部網,2007.http://www.molss.gov.cn/gb/ywzn/2008-02/25/content_225933.htm.

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