康復臨床路徑制訂實施指導原則

李建軍，楊明亮，黃永青，周紅俊，胡春英，叢芳，邱卓英，楊德剛，李強，陳超

上世紀80年代，美國政府為了遏制醫療費用不合理增長，提高衛生資源利用率，對醫療保險支付制度進行改革。由傳統的先看病后付賬，改為按病種限額支付。1985年美國新英格蘭醫療中心率先實施臨床路徑，有效控制醫療費用；此后臨床路徑受到美國醫學界的重視。從臨床路徑發展歷史看，臨床路徑的實施目的是為了控制日益增長的醫療費用，同時又不降低醫療質量。

目前我國醫療費用不斷增長，普遍存在低效益，甚至浪費現象，給社會帶來巨大經濟負擔。衛生部下發《臨床路徑管理指導原則(試行)》(衛醫管發〔2009〕99號)的通知，希望建立一套既能貫徹醫院質量管理標準，又能節約資源的醫療標準化模式。〔2009〕99號文件主要針對常見疾病的早期臨床診斷及治療，在臨床路徑實施時通常以天為單位。而康復治療主要在疾病的恢復期實施，治療周期較長，涉及多個學科領域密切合作，與疾病早期臨床治療存在區別。因此在應用《臨床路徑管理指導原則(試行)》時有必要進行一些補充。

1 康復治療臨床路徑目的

臨床路徑實施的主要目的：縮短患者住院時間；將診療、護理標準化；提高服務質量和患者滿意度；實施符合成本-效益的最佳治療、護理模式，降低醫療成本和住院費用。在康復領域實施臨床路徑時，需遵循此共同目的。但是康復的最終目的是使患者獲得最佳功能恢復，回歸家庭和社會，與疾病臨床治療理念存在區別。疾病臨床治療強調診斷疾病，消除病因，阻斷病情進展。達到這個目的后，組織器官功能的恢復可以從回家休養中獲得。康復治療主要在疾病的恢復期實施，治療周期長(以周為計量單位)，手段多樣，強調在最佳康復治療窗口期內實施康復，因此患者住院時間具有不確定性，不同病種存在較大的差異，導致住院費用增加和變異。我們在實現康復治療臨床路徑目的時需要特別注意。

2 康復臨床路徑實施的組織管理體系

康復臨床路徑組織管理體系由臨床路徑管理委員會、臨床路徑指導評價小組、臨床路徑實施小組及實施小組設立的個案管理員構成。各級管理體系履行不同職責。

2.1 臨床路徑管理委員會 正、副主任分別由醫院院長和分管醫療工作的副院長擔任，相關職能部門負責人和臨床專家任成員。履行以下職責：確定實施臨床路徑的病種，制訂本醫療機構臨床路徑與實施的相關制度；實施組織臨床路徑的培訓工作；審核臨床路徑的評價結果與改進措施。

2.2 臨床路徑指導評價小組 分管醫療工作的副院長擔任組長，相關職能部門負責人任成員。履行以下職責：對臨床路徑的開發、實施進行技術指導；制訂臨床路徑的評價指標和評價程序；對臨床路徑的實施過程和效果進行評價和分析；提出改進措施。

2.3 臨床路徑實施小組 實施臨床路徑的臨床科室主任任組長，該臨床科室醫療、護理人員和相關科室人員(主要指與康復疾病相關的康復科室及輔助科室、參與治療人員)任成員。這一點與早期疾病臨床治療模式明顯不同。疾病臨床治療以治療科室為主，在科室內可以由一個治療小組，甚至一名治療醫生完成；但康復是團隊合作的結果，參與的輔助學科在康復治療中常能發揮相同作用。在實施小組中可以指定一名治療組長實施康復并履行以下職責：負責臨床路徑相關資料的收集、記錄和整理；負責提出科室臨床路徑病種選擇建議，會同PT、OT、理療、心理及支具等部門制訂臨床路徑文本；結合臨床路徑實施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議；參與臨床路徑的實施過程和效果評價與分析，并根據臨床路徑實施的實際情況對科室醫療資源進行合理調整。

2.4個案管理員 由臨床科室具有副高級以上技術職稱的醫師擔任并履行以下職責：負責實施小組與管理委員會、指導評價小組的日常聯絡；牽頭臨床路徑文本的起草工作；指導每日臨床路徑診療項目的實施，指導經治醫師分析、處理患者變異，加強與患者的溝通；根據臨床路徑實施情況，定期匯總、分析本科室醫護人員對臨床路徑修訂的建議并向實施小組報告。

3 康復臨床路徑的開發與制訂注意事項

3.1 實施臨床路徑的病種選擇 選擇原則：①常見病、多發病；②治療方案相對明確，技術相對成熟，診療費用相對穩定，疾病診療過程中變異相對較少的疾病。因此康復機構可優先考慮腦血管病、脊髓損傷、腦癱、腦外傷等病種中相對簡單類型實施。康復臨床路徑診療項目包括醫囑類項目和非醫囑類項目。醫囑類項目參考衛生部發布或相關專業學會(協會)和臨床標準組織制定的疾病診療常規和技術操作規范，包括飲食、護理、檢驗、檢查、處置、用藥、康復等，非醫囑類項目包括健康教育指導和心理支持等項目。

3.2 臨床路徑文本 臨床路徑文本一般應當包括醫師版臨床路徑表和患者版臨床路徑告知單。醫師版臨床路徑表以時間為橫軸、診療項目為縱軸，將臨床路徑確定的診療項目依時間順序以表格清單的形式羅列出來；患者版臨床路徑告知單是用于告知患者其需要接受的診療服務過程的表單。各醫療機構可根據本機構實際情況制訂。

3.3 康復臨床路徑標準診療流程時間 臨床疾病診斷治療中實施臨床路徑一般以天為單位設定治療目標；康復臨床路徑實施用周作為時間單位。在治療時間上，專門康復醫療機構及綜合醫院的康復科室在實施及制訂時間表也存在區別。康復時間包括總時間及主要診療階段的時間。北京地區工傷康復實施時間長度制訂可參考《北京市工傷康復管理辦法(試行)》和《北京市工傷職工康復費用結算管理辦法(試行)》的通知(京人社工發〔2009〕142號)，短期1～3個月，中期4～6個月，長期不超過1年，具體時間由工傷康復機構在醫療康復過程中，根據康復對象傷病情況在康復方案中確定。在醫療康復的基礎上，可對康復對象逐步進行職業康復，提高康復對象的勞動能力。職業康復期為30～60 d，特殊情況可適當延長，但最長不超過90 d。對于醫保康復，目前存在問題是按臨床疾病診斷治療中治療人次限額費用。康復治療周期長，見效慢，在實施中存在一定問題。

4 康復臨床路徑的實施

4.1 臨床路徑實施培訓 康復臨床路徑實施前的培訓內容包括：臨床路徑基礎理論、管理方法和相關制度；臨床路徑主要內容、實施方法和評價制度。

4.2 臨床路徑實施流程 見圖1。

圖1 臨床路徑實施流程

4.3 臨床路徑的準入評估 符合準入標準的，按照臨床路徑確定的診療流程實施診療，根據醫師版臨床路徑表開具診療項目，介紹其住院期間的診療服務計劃以及需要給予配合的內容；經治醫師會同個案管理員根據當天診療項目完成情況及病情的變化，對當日的變異情況進行分析、處理，并做好記錄；醫師版臨床路徑表中的診療項目完成后，執行(負責)人應當在相應的簽名欄簽名。進入臨床路徑的患者應當滿足以下條件：診斷明確，沒有嚴重的并發癥，能夠按臨床路徑設計流程和預計時間完成診療項目。

4.4 退出臨床路徑條件 進入臨床路徑的患者出現以下情況之一時，應當退出臨床路徑：①在實施臨床路徑的過程中，患者出現了嚴重的并發癥，需要改變原治療方案；②在實施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉院或改變治療方式而需退出臨床路徑；③發現患者因診斷有誤而進入臨床路徑；④其他嚴重影響臨床路徑的變異：臨床路徑變異是指患者在接受診療服務的過程中，出現偏離臨床路徑程序或在根據臨床路徑接受診療過程中出現偏差的現象。變異的處理應當遵循以下步驟：①記錄變異情況；②分析、報告變異原因和處理措施；③提出解決或修正變異的方法。

4.5 緊急情況警告值管理制度 醫療機構應當設立緊急情況警告值管理制度。警告值是指患者在臨床路徑實施過程中出現嚴重異常或處于危險邊緣的情況，應當迅速給予患者有效的干預措施和治療。

5 康復臨床路徑實施質量評價及改進

康復實施小組按月統計病種評價相關指標的數據并上報。指導評價小組每季度評估1次，發現問題并提出質量改進建議。康復臨床路徑實施質量評價內容包括臨床路徑制度及實施效果評估。臨床路徑制度主要有相關制度的制訂、臨床路徑文本的制訂、臨床路徑實施的記錄、臨床路徑表的填寫、患者退出臨床路徑的記錄等。臨床路徑實施效果評價主要包括病情嚴重程度、主要康復治療措施選擇、主要藥物選擇、輔助器具選擇、并發癥發生情況、住院天數、住院費用(藥品費用、醫療耗材費用)、患者轉歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。