腦卒中跌倒預防策略性靶向訓練技術的研究

蔡斌，王正，鄭潔皎，徐國會，徐悅瑩，王雪強

平衡能力下降是造成老年人運動功能受限和跌倒主要因素之一[1]，腦卒中患者由于下肢肌力、關節活動范圍及平衡功能進一步下降，更易跌倒[2]?；颊叩购髮a生恐懼心理，因害怕跌倒而限制活動、減少社會活動以及與社會隔離，部分腦卒中患者因此長期臥床[3]。目前腦卒中患者預防跌倒的康復訓練已越來越受到重視，但預防跌倒目前缺乏針對性的策略性靶向康復訓練方案。本文通過綜合運用下肢協調性訓練、認知注意力訓練和空間位置覺訓練探討其對腦卒中患者平衡功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年12月～2010年5月復旦大學附屬華東醫院康復科門診收治65～90歲的腦卒中患者110例，均符合1995年全國腦血管病學術會議制定的腦梗死和腦出血診斷標準[4]。納入標準：①有CT和MRI的影像學依據；②年齡63～90歲；③病情穩定；④偏癱，有明顯運動障礙。排除標準：①生命體癥不穩定；②中途退出或失訪；③伴有視覺、感覺、認知功能障礙；④明顯智力障礙；⑤感覺性失語；⑥雙下肢嚴重痙攣或關節活動嚴重疼痛；⑦伴有其他嚴重并發癥。

其中無誘因突發下肢疼痛中途退出3例，失訪4例，缺失數據無法統計者3例，共脫落10例，實際共納入患者100例。按照年齡配對，根據隨機數字表分為：①對照組(n=50)：其中男性34例，女性16例；年齡61～86歲，平均(71.7±7.69)歲；病程1～6個月，平均(3.67±1.94)個月；缺血性腦卒中23例，出血性腦卒中27例；②觀察組(n=50)：其中男性30例，女性20例；年齡63～88歲，平均(74.5±7.89)歲；病程1～7個月，平均(3.89±1.46)個月；缺血性腦卒中31例，出血性腦卒中19例。兩組患者在性別、年齡、病程方面無顯著性差異(P＞0.05)。

1.2 方法 對照組接受一般康復訓練(關節活動度訓練、肌力訓練、功率車)；觀察組在一般康復訓練的基礎上，增加以下訓練，持續1個月。

1.2.1 本體感覺訓練 采用BIODEX SYSTEM 3被動角度再現(passive angle reproduction,PAR)訓練和測定關節位置覺。PAR：起始角度90°，杠桿臂帶動下肢作被動運動，到達靶角度45°(為膝關節日常負重活動的范圍)，速度2°/s(防止肌肉的反射性收縮)。肢體在45°位置放置10 s，當下肢再次回到90°，停留5 s。再次循環，當患者感覺已到達45°時，按下手中的應急制動按鈕。記錄角度計顯示的實際角度與靶角度(30°、45°、60°)的差值，測定3次。

1.2.2 認知注意力訓練 采用平衡功能訓練系統，通過左右擺動訓練、前后擺動訓練、打酒瓶訓練、射擊訓練、走迷宮訓練，識別圖片訓練，訓練人體在左右前后方向上重心擺動時集中注意力主動調整能力，要求訓練者通過重心的左右前后及時擺動使訓練順利進行。

1.2.3 注意力測試 一張紙上印有25個小圓圈，其中13個標上數字1～13，另外12個標上字母A～L，要求被試者盡快按順序用直線連接數字和字母l—A—2—B—3—C—……12—L—13等。

1.2.4 下肢肌群協調性 應用JB-PHY-Ⅱ型平衡功能檢測訓練?；颊咦蛘驹趥鞲衅魃?，通過平衡顯示和控制板的反饋，使患者知道自身重心分布情況，以視覺反饋訓練下肢肌群的協調性。研究觀察特殊訓練前后下肢肌群的協調性變化。

1.3 評價指標

1.3.1 靜態平衡功能 采用重心平衡測定儀(江蘇常州JBPH-Ⅱ)描記受試者重心變化的擺動情況。受試者按特定位置立于傳感器平臺上，無輔助器械，平視2 m遠處目標，雙手自然下垂于體側，并足(雙腳重心距離70 mm)，分別測定睜眼、閉眼模式下的軌跡長度(length of path,L)、軌跡總面積(covered area,A)、單位面積軌跡長(L/A)。每項測定均為20 s，間隔30 s。

1.3.2 平衡功能 采用Berg平衡量表(Berg Balance Scale,BBS)分別在治療前后對平衡功能進行評分。

2 結果

治療前兩組L、A、L/A與BBS評分均無顯著性差異(P＞0.05)；與治療前相比，治療后兩組L、A、L/A均下降(P＜0.05)，BBS評分明顯升高(P＜0.01)；治療后與對照組比較，觀察組L、A、L/A均顯著降低(P＜0.001)，而BBS評分顯著升高(P＜0.001)。見表1。

表1 訓練前后平衡功能變化

3 討論

腦卒中是中老年人常見病，它常對患者的運動功能和日常生活能力造成嚴重影響。腦卒中患者多伴有平衡功能下降、運動能力及患肢功能下降，其中平衡功能對腦卒中功能障礙的發展具有重要作用[5]。人體平衡功能的維持有賴于中樞神經控制下的感覺系統和運動系統功能的共同參與和相互作用，精確的姿勢感覺信息輸入、正常的中樞神經系統的信息加工與整合功能，以及準確而快速的運動系統反應是維持人體平衡的3個必備條件，其中任何一個環節出現異常都可能導致跌倒的發生[6-7]。

老年人隨著肌肉、關節囊、韌帶等結構和本體感受器發生某種程度的退行性改變，本體感覺能力也隨之退化，接受信息差，傳導速度下降。發生跌倒的老年人雖然不一定都存在關節機械穩定性喪失，但大腦的認知功能卻與跌倒密切相關，即大腦聯合區接收來自感覺皮質的信息并對其進行整合然后將信息傳至運動皮質的能力下降，運動皮質對動作進行編排與精細、靈活的控制和調節，將抽象思維化為具體行動的能力下降，影響正確運動輸出，局部肌群不協調。而腦卒中患者大部分是中老年人，他們同時存在本體感覺的下降、認知功能障礙以及肌力的減退，所以腦卒中患者比健康中老年人發生跌倒的風險更大。

下肢肌群協調性是老年人維持平衡功能的重要因素。人到老年，肌肉會發生退行性變化，表現為肌肉的彈性、力量、耐力、控制力、協調性減弱等。引起跌倒的主要原因之一是老年人比較常見的肌力減退和步行功能異常[8]。下肢肌群協調性訓練可提高老年人的平衡能力、運動協調性和動作敏捷性[9]。由于肌力減退和平衡及步態功能異常在老年人跌倒中的重要影響，因此以運動療法為主的治療通過增強肌力、改善平衡能力、肢體柔韌性和耐力等途徑改善患者的平衡及步態能力，起到減少和預防跌倒發生的作用。下肢肌群協調性訓練是策略性靶向訓練技術的基礎。

隨著年齡的增加，感覺器官效應器及中樞整合能力都相應降低，知覺的閾值隨著年齡的增加呈對數關系上升。所以老年人感覺運動系統的神經反饋不充分，平衡一經破壞，就容易形成惡性循環。在同等肌肉軟弱程度下，本體感覺差的患者平衡功能受限情況較本體感覺好的患者重[7]。本體感覺訓練是策略性靶向訓練技術的核心內容。

隨著姿勢-認知雙任務研究的興起，越來越多的實驗研究表明，姿勢控制并非自動化的，姿勢恢復和保持與完成心理任務所需要的認知過程相同，同樣需要占用認知資源。采用認知心理學的雙任務研究范式，探討姿勢-認知的相互影響，正在成為雙任務研究中一個新的正在擴展的領域。而老年人為特定疾病如帕金森病、阿爾茨海默病、腦卒中等的高發人群，所導致的自身平衡能力、認知功能的哀退以及極易發生的跌倒現象，使其成為該領域中一個備受關注的研究內容。老年腦卒中患者認知功能下降，神經肌肉反應性延遲，下肢髖膝踝運動缺乏協同性，對外界的變化缺乏正確的預見性，認知注意的維持度、警覺度下降，易導致跌倒。老年人的認知注意訓練在老年人跌倒預防及康復干預中有及其重要的價值和意義[9-10]。太極拳降低跌倒發生率的原因之一被認為是在太極拳訓練中融入了認知的過程，即所謂“意念”。意念引導身體完成一系列動作，而平衡訓練及非平衡相關的運動訓練并無意念參與其中。在培養老年人規律的運動習慣和參與有氧體適能活動的同時，維持或改善老年人的認知功能，可進一步提升老年人預防跌倒的能力。

老年腦卒中患者的感覺系統、中樞神經系統及傳出系統功能均有不同程度下降，表現為步態和平衡功能障礙，易發生跌倒[11]。策略性平衡功能訓練針對上述3個環節進行集中訓練，可以提高老年腦卒中患者平衡功能，預防跌倒[12]。老年腦卒中患者主要分布在廣大社區，開發策略性平衡功能的社區適宜、適用的普及技術，讓社區腦卒中老年人受益，是我們今后努力的方向。

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