國外部分國家（地區(qū)）藥事服務(wù)補償機制及調(diào)劑費收費方式研究

海沙爾江·吾守爾，吳可，史錄文，2#（.北京大學藥學院藥事管理與臨床藥學系，北京009；2.北京大學醫(yī)藥管理國際研究中心，北京 009）

《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》提出“推進醫(yī)藥分開，積極探索多種有效方式逐步改革以藥補醫(yī)機制。通過實行藥品購銷差別加價、設(shè)立藥事服務(wù)費等多種方式逐步改革或取消藥品加成政策，同時采取適當調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立醫(yī)院補償機制”。藥事服務(wù)費的設(shè)立是體現(xiàn)藥師勞動價值的必要手段，也是藥學事業(yè)發(fā)展的必然結(jié)果。筆者通過Pro-Quest、EBSCO、SPRINGER等數(shù)據(jù)庫進行搜索、整理，以dispensing fee、pharmaceuticalservice fee、pharmacy fee為關(guān)鍵詞查到文獻共計42篇，其中有效文獻18篇，涉及范圍包括美國、日本、英國、澳大利亞、歐盟等在內(nèi)的共計10個國家和地區(qū)。本文通過研究國外部分國家（地區(qū)）藥事服務(wù)補償機制及調(diào)劑費收費方式，為我國藥事服務(wù)費的順利實施提供可借鑒的經(jīng)驗。

1 國外部分國家（地區(qū)）藥事服務(wù)補償機制

國外許多國家（地區(qū)）實行醫(yī)藥分業(yè)制度，醫(yī)師專職于疾病診斷和開具處方，藥師依據(jù)醫(yī)師處方調(diào)劑藥品并提供藥學服務(wù)。國外醫(yī)院一般不設(shè)門診藥房，住院藥房主要向住院患者提供住院用藥服務(wù)[1，2]。患者一般通過社會藥房獲得處方藥品。從廣義上講，藥事服務(wù)就是指醫(yī)院或藥店向患者直接提供藥品的服務(wù)（如采購、儲存、管理、分發(fā)等）及與之相關(guān)的專業(yè)藥學服務(wù)（如審方調(diào)劑、用藥咨詢、用藥教育、靜脈藥物配置、藥學監(jiān)護等）。國外藥師隊伍健全，藥學專業(yè)服務(wù)比較完善，在藥事服務(wù)中更強調(diào)藥師的作用和服務(wù)價值。

不同國家（地區(qū)）對藥事服務(wù)有不同的補償形式，形成了不同的補償機制，醫(yī)院與社會藥店不完全相同；醫(yī)院住院與門診（一些國家或地區(qū)也存在醫(yī)院門診藥房）也不相同。主要分為3種補償機制[3，4]：第1種是通過藥品進銷差價進行補償；第2種是通過在藥價外單獨設(shè)立收費項目進行補償；第3種是通過藥品差價和單獨設(shè)立收費項目相結(jié)合進行補償。

1.1 通過藥品進銷差價進行補償

這是一種藥品價內(nèi)補償機制，即藥事服務(wù)的成本通過藥品進銷差價進行補償，包括通過批量采購獲取藥品折扣收入。這種機制主要是社會零售藥店采用，補償額大小與藥品價格或批量折扣大小直接相關(guān)。在許多國家，藥店銷售處方藥的差率一般由政府規(guī)定，非處方藥品的進銷差率一般由市場競爭決定。折扣一般由購銷雙方根據(jù)交易條件談判確定，也有少數(shù)國家對特定的保險計劃提出明確的折讓要求[5]。

國外社會藥店藥品的購銷差率，有固定差率和差別差率2種形式。

固定差率是在藥品進價的基礎(chǔ)上加的固定比率。藥房藥品價差收入可以補償藥品購買、儲存、銷售過程中不含藥品本身價值在內(nèi)的藥房運營成本和藥師藥學服務(wù)成本。在固定差率模式下，藥房為了經(jīng)濟利益有銷售高價藥品的內(nèi)在動力，各國一般對高價藥設(shè)有最高加價限額。比利時、希臘、意大利、荷蘭等一些歐洲國家采用這種固定差率的方式[6]。

差別差率是按照藥品價格的高低實行不同的加價率。高價藥低加價率、低價藥高加價率。差別差率的作用是消除高價藥的經(jīng)濟刺激作用，有利于控制藥品總體費用，此種補償方式的應(yīng)用更為廣泛，如歐洲的匈牙利、西班牙、瑞典、波蘭[6]。

許多國家對藥房的藥品加價率都進行必要的限制，同時政府或醫(yī)療保險組織還采取限定藥品報銷范圍、制定藥品報銷價格、制定合理的患者共付機制、實行仿制藥強制替換等政策，規(guī)范藥品購銷和使用行為[7]。

1.2 通過在藥價外單獨設(shè)立收費項目進行補償

該機制是按藥師提供的各類藥學服務(wù)項目收取費用。以藥學專業(yè)服務(wù)項目收費為主的補償機制更加關(guān)注藥學專業(yè)服務(wù)的價值，對藥師提供不同類型的藥學服務(wù)給予相應(yīng)明確的報酬。該補償方式突出了藥師工作的多樣性、技術(shù)性和專業(yè)性，它是藥學服務(wù)相對發(fā)達、完善，醫(yī)藥分業(yè)經(jīng)營的國家對藥師服務(wù)進行補償?shù)陌l(fā)展趨勢。該機制在藥店、醫(yī)院住院和門診藥房均有采用，主要依據(jù)藥師服務(wù)內(nèi)容和形式設(shè)有不同的收費項目。許多國家（地區(qū)）普遍設(shè)立藥品調(diào)劑費收費項目來補償藥師提供藥品和調(diào)劑服務(wù)的成本。

1.2.1 藥品調(diào)劑費。藥品調(diào)劑是指藥師對醫(yī)師開具處方中的藥品進行審核、調(diào)換、配制等服務(wù)，這也是藥師的首要職責與核心工作，是保證患者用藥安全的基本條件之一。許多國家（地區(qū)）社會藥房和一些國家醫(yī)院住院或門診藥房采用單獨收費的方式對藥品調(diào)劑服務(wù)進行補償，一般稱為調(diào)劑費或調(diào)配費，也有用藥師服務(wù)費或藥事服務(wù)費代稱的。不同國家（地區(qū)）對藥師提供藥品調(diào)劑服務(wù)的內(nèi)容、范圍、標準規(guī)定有所不同，調(diào)劑費項目成本構(gòu)成也不同。一般來說，調(diào)劑費項目成本包括藥品在藥房流通、管理、使用過程和藥學服務(wù)過程中所發(fā)生的所有人員、倉儲、設(shè)備、材料、管理等直接和間接成本[8]，也有只包括藥師提供調(diào)劑服務(wù)本身的服務(wù)性成本，不含藥房的基本運行成本。

雖然部分國家（地區(qū)）對調(diào)劑費的表述方式有所不同，但基本內(nèi)涵是一致的。世界衛(wèi)生組織認為，調(diào)劑費反映了藥師在處方調(diào)劑工作中一系列專業(yè)服務(wù)的價值，是補償藥師調(diào)劑服務(wù)的一種收費形式。調(diào)劑費既補償了藥房的人員、場地、設(shè)施、設(shè)備、材料、管理等藥事成本，也體現(xiàn)了藥師調(diào)劑藥品及提供相關(guān)專業(yè)服務(wù)的價值。

1.2.2 其他藥學專業(yè)服務(wù)收費。除調(diào)劑費之外，一些國家（地區(qū)）針對藥師提供的藥學專業(yè)服務(wù)，還設(shè)有患者用藥教育、患者用藥檔案管理、患者用藥評估、血藥濃度監(jiān)測、建立個體化給藥方案等其他的專業(yè)服務(wù)收費項目。

在美國、英國、荷蘭、加拿大等國家，社會藥房藥師通過服務(wù)協(xié)議，向患者提供個性化的、長期的、持續(xù)的藥學專業(yè)服務(wù)，特別是對并發(fā)癥多、用藥復(fù)雜、用藥費用高的老年和慢性病患者，進行用藥評估和長期用藥監(jiān)測，避免患者因藥品的交叉相互作用或者用藥偏差而造成額外的醫(yī)療問題[9]。不同國家（地區(qū)）對這些藥學專業(yè)服務(wù)項目的認知程度也是不同的，并沒有一個完備的配套措施和通行的服務(wù)標準。醫(yī)院藥房提供這些專業(yè)服務(wù)項目，多采取與醫(yī)療服務(wù)打包進入病種付費，也有采取按項目收費，如美國治療帕金森綜合征及抑郁癥的藥物治療管理計劃[10]，日本的門診藥劑情報提供費、住院藥劑管理指導(dǎo)費等[11]。社會藥房提供這些專業(yè)服務(wù)，也可以單獨收費，不同項目有不同收費標準，如韓國藥店收取的藥品管理費、服藥指導(dǎo)費等[12]。

按項目收費的方式能更好地反映藥師這支專業(yè)隊伍提供服務(wù)的成本和價值，在藥學服務(wù)比較完善的國家一般都設(shè)有這種項目。采用這種方式必須依賴藥學服務(wù)的發(fā)展完善，有明確的藥學服務(wù)內(nèi)容和標準，需要設(shè)立考評機制評價服務(wù)質(zhì)量和水平。藥店和醫(yī)院藥房的藥學服務(wù)成本完全通過這種方式補償?shù)牡湫蛧沂羌幽么蠛晚n國，其藥店銷售藥品實行零差率，藥學服務(wù)成本通過項目收費補償。

1.3 通過藥品差價和單獨設(shè)立收費項目相結(jié)合進行補償

混合補償機制是允許藥店或醫(yī)院藥房獲得藥品購銷差價（折扣），同時也允許藥師在提供專業(yè)服務(wù)時單獨設(shè)立項目收取費用。

例如英國，國家對納入衛(wèi)生服務(wù)計劃的藥品按購進成本報銷，同時允許社會藥房與制藥廠商談判獲得一定折扣收入。對社會藥房提供藥學服務(wù)允許通過單獨的項目進行收費，分為3個層次：基本藥學服務(wù)、高級藥學服務(wù)和藥學增值服務(wù)[13]。基本藥學服務(wù)是所有藥房必須向患者提供的日常服務(wù)，包括調(diào)劑處方、處理過期和不合格的藥品、患者健康咨詢等，其核心仍然是處方調(diào)劑服務(wù)。高級藥學服務(wù)和藥學增值服務(wù)并不是強制藥房提供的，而是根據(jù)協(xié)議或患者要求提供的特殊服務(wù)，比如藥物使用回顧分析服務(wù)等。日本醫(yī)藥分業(yè)并不完全，其醫(yī)院住院和門診藥房及藥店可以獲取藥品折扣收入，同時也可以收取藥品調(diào)劑費等專業(yè)服務(wù)的費用[14]。

2 國外部分國家（地區(qū)）藥品調(diào)劑費的具體收費方式

因此，一些國家（地區(qū)）藥品調(diào)劑費的收取方式主要有按處方收費、按處方條目收費、按人頭收費、按處方中藥品種類收費、按處方中藥品金額收費等；醫(yī)院住院藥房藥品調(diào)劑費一般按患者住院天數(shù)收費，也有將調(diào)劑費和醫(yī)療服務(wù)打包進入病種收費。

2.1 按處方收費

按處方收費是指藥房調(diào)劑門診處方時按每張?zhí)幏绞杖∫欢ǖ馁M用，這是目前藥品調(diào)劑費普遍采取的收費方式。澳大利亞、愛爾蘭、韓國、中國臺灣地區(qū)等采用這種方式收費。按處方收費的具體方式和標準在不同國家也是不同的，澳大利亞[15]是直接按每張?zhí)幏绞召M，詳細情況見表1；韓國[12]和臺灣地區(qū)[16]在直接按每處方收費的基礎(chǔ)上，對于特定的藥物種類，根據(jù)處方天數(shù)變化有不同收費標準，詳細情況見表2、表3（注：（1）健保支付點數(shù)是臺灣“健保局”核算藥品支付標準時使用的一種計算方法，其是依據(jù)不同的服務(wù)成本和技術(shù)規(guī)定不同的點數(shù)值，根據(jù)每年的保險基金規(guī)模換算出每個點數(shù)對應(yīng)的金額。每個點數(shù)對應(yīng)的金額隨著臺灣健保總支出預(yù)算水平變化而變化。（2）年齡未滿6個月患者，藥事服務(wù)費在該表規(guī)定點數(shù)的基礎(chǔ)上增加60%；6個月至2歲增加30%；2歲至6歲增加20%（基層醫(yī)院除外）。（3）診所及藥局每人每日81～100件內(nèi)，門診藥事服務(wù)費為15點（81件以下及100件以上的數(shù)據(jù)不可得））。

表1 澳大利亞國家藥品福利計劃調(diào)劑費項目及支付標準（單位：澳元）Tab 1 Dispensing fee and charging standard of Australia Pharmaceutical Benefits Scheme（unit：AUD）

表2 韓國藥店基本調(diào)劑費項目及支付標準（單位：韓元）Tab 2 Dispensing fee and charging standard of community pharm acy in Korea（unit：KER）

表3 臺灣地區(qū)醫(yī)院門診藥事服務(wù)費項目及收費標準（單位：點數(shù)/處方）Tab 3 Pharmaceutical service fee and charging standard of outpatient department in Taiwan region（unit：point per prescription）

按處方收費其優(yōu)點是操作性強，便于核算，管理成本低；缺點是單張?zhí)幏街幸蛩幤窋?shù)量和種類不同，藥學專業(yè)工作量有較大差異，每張?zhí)幏绞杖∠嗤M用欠合理，而且可能會出現(xiàn)醫(yī)師采用“分解處方”的方式片面追求處方量的現(xiàn)象，從而加重患者及“醫(yī)保”機構(gòu)經(jīng)濟負擔。

2.2 按處方條目收費

按處方條目收費是指對一個藥品條目規(guī)定一個收費標準，并依據(jù)處方中藥品條目數(shù)計算收費。比如，英國[13]的社會藥房調(diào)劑費分為基本收費和附加收費，調(diào)劑費按每個處方條目收費，詳細情況見表4。

按處方條目收費其優(yōu)點是合理地計算每張?zhí)幏街兴帋煹墓ぷ髁浚庸降伢w現(xiàn)藥師的勞動服務(wù)價值；其缺點是計算相對復(fù)雜，而且可能會出現(xiàn)醫(yī)師采用增加處方條目、開“大處方”的方式追求更多藥事服務(wù)費的現(xiàn)象，從而加重患者及“醫(yī)保”機構(gòu)經(jīng)濟負擔。這種結(jié)果帶來的危害比起“分解處方”現(xiàn)象更加嚴重，因為“大處方”會使醫(yī)師多開很多不必要的藥品，增加患者的用藥風險。

表4 英國社會藥房調(diào)劑費項目及收費標準（單位：英鎊）Tab 4 Dispensing fee and charging standard of community pharmacy in UK（unit：GBP）

2.3 按人頭收費

按人頭收費是指藥房根據(jù)服務(wù)人群的數(shù)量，在一定時間內(nèi)對每個人收取固定的調(diào)劑費。美國醫(yī)療保險計劃（Medicare）對部分藥品的調(diào)劑費采取了按人頭收費方式，按人頭收費要求患者選擇比較固定的藥店買藥，此外還要求藥師保留患者用藥記錄，以便于患者在不同藥店買藥時藥店之間分配費用[17]，詳細情況見表5。

表5 美國M edicare部分藥品調(diào)劑費按人頭收費標準（單位：美元）Tab 5 Charging standard of dispensing fee per capita for some drugs in America M edicare（unit：USD）

按人頭收費其優(yōu)點是適合于老年及慢性病患者，可以減輕患者的經(jīng)濟負擔，也有利于藥房的成本控制；缺點是收費水平難以科學核定，服務(wù)質(zhì)量也可能會降低。

2.4 按處方中藥品種類收費

按處方中藥品種類收費是指按處方中藥品不同類別確定不同的收費標準。如日本，醫(yī)院藥房及藥店可以獲取藥品折扣收入，同時也可以收取藥品調(diào)劑費等專業(yè)服務(wù)的費用。患者可以選擇在醫(yī)院門診藥房或藥店拿藥，調(diào)劑費按內(nèi)服藥品、頓服藥品、外用藥品等分類實行不同的收費標準[14]。一張?zhí)幏剿幤氛{(diào)劑費總額根據(jù)品種類型和數(shù)量計算，詳細情況見表6（注：1點＝10日元）。

表6 日本處方中不同藥品調(diào)劑費收費標準（單位：點數(shù)/處方）Tab 6 Charging standard of dispensing fee for different drugs types in Japan（unit：point per prescription）

按藥品種類收費其優(yōu)點是藥品分類明確，更公平地體現(xiàn)調(diào)劑每類藥品時藥師付出的勞動價值；其缺點是需要對所有藥品進行分類，操作時需要將處方中藥品進行歸類，過程煩瑣。

2.5 按處方中藥品金額收費

按處方中藥品金額收費是指按處方中藥品總金額的一定比例收取調(diào)劑費。只有很少國家采用這樣的方式，如奧地利按每張?zhí)幏剿幬锟們r的15%收取調(diào)劑費，南非[18]按藥品售價的不同區(qū)段收取不同的調(diào)劑費，詳細情況見表7。

表7 南非藥品調(diào)劑費收費標準（單位：蘭特）Tab 7 Charging standard of dispensing fee in South Africa（unit：rand）

按藥品金額收費本質(zhì)上還是對藥品金額進行加成，其優(yōu)點是容易計算，操作方便；其缺點是與藥品金額直接掛鉤，容易導(dǎo)致開高價藥的傾向，且不能反映藥師的真實工作量。

2.6 按住院天數(shù)收費

醫(yī)院住院藥事服務(wù)費是住院藥品調(diào)劑服務(wù)的收費形式。我國臺灣地區(qū)在全民健保的體系下，門診患者在醫(yī)院門診藥房和“健保局”特約藥局拿藥時支付門診（藥局）藥事服務(wù)費，住院患者按住院天數(shù)支付住院藥事服務(wù)費[16]，詳細情況見表8。

表8 臺灣地區(qū)住院藥事服務(wù)費的收費標準（單位：點數(shù)/天數(shù)）Tab 8 Charging standard of inpatient pharmaceutical service fee in Taiwan region（unit：pointper day）

按住院天數(shù)收費是大多數(shù)國家住院藥事服務(wù)費收費的主要形式，其本質(zhì)是把藥師的工作量分攤至每個住院日當中，這也是大多數(shù)國家（地區(qū)）針對住院患者常用的收費方式。

2.7 與醫(yī)療服務(wù)打包收費

對于住院患者，還有一種收費方式，即不單獨收取藥品調(diào)劑費，而是統(tǒng)一計入醫(yī)療服務(wù)包或項目中收費，如按診斷相關(guān)分類定額支付（DRGs）、按人頭（總額預(yù)付）收費等收費方式，其中就已經(jīng)包含了藥事服務(wù)的成本和費用。對于一些其他的藥學專業(yè)服務(wù)，也有采取按項目收費，如美國治療帕金森綜合征及抑郁癥的藥物治療管理計劃、日本的住院藥劑管理指導(dǎo)費等。

3 討論

上述收費方式對我國設(shè)立藥事服務(wù)費提供了借鑒模板，然而每種收費方式都存在一定的缺點，為了保證制度的合理運行，需要監(jiān)管部門制定合理的監(jiān)督程序。

如果采用按處方收取藥事服務(wù)費，為了防止“分解處方”現(xiàn)象，須要求醫(yī)師診療行為遵守臨床疾病診療路徑；明確“分解處方”的定義，列出“分解處方”的具體情形，并出臺相關(guān)規(guī)定禁止通過“分解處方”謀取藥事服務(wù)費，同時制定相應(yīng)處罰標準；實行逐級負責制，從衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機構(gòu)、科室主任、臨床醫(yī)師形成自上而下的監(jiān)督體系。

如果采用按處方條目收取藥事服務(wù)費，為了防止醫(yī)師開“大處方”現(xiàn)象，需要求醫(yī)師嚴格執(zhí)行《處方管理辦法》，按照國家處方集開具處方；明確“大處方”定義，列出“大處方”的具體情形，并出臺相關(guān)規(guī)定禁止通過“大處分”謀取藥事服務(wù)費，同時制定相應(yīng)處罰標準；通過電子監(jiān)測系統(tǒng)監(jiān)測醫(yī)師開具的處方，對不合理的處方進行提示、預(yù)警、詢問、糾錯、查處。

如果采用按人頭收取藥事服務(wù)費，需要衛(wèi)生行政部門進行嚴格的收費水平核算，并完善服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督機制，確保服務(wù)水平不因固定收取費用而降低。

如果按藥品種類收取藥事服務(wù)費，衛(wèi)生行政部門需要將現(xiàn)行所有藥品進行合理詳細的分類，并明確制定調(diào)劑每類藥品的收費水平。

4 結(jié)語

藥事服務(wù)費的概念在我國是首次提出，但是在美國、日本及歐洲發(fā)達國家等已有多年的實施經(jīng)驗可供借鑒。設(shè)立藥事服務(wù)費是國家為減少醫(yī)療資源浪費，切實解決群眾“看病難、看病貴”問題所提出的一項改革方案，其目的是在不增加患者負擔和整個社會成本的前提下，改變現(xiàn)有的付費方式，建立付費約束機制，即明確現(xiàn)行的藥事服務(wù)成本在15%的藥品加成中所占據(jù)的比例，使其得到合理的分配。藥事服務(wù)費的設(shè)立是體現(xiàn)藥師勞動價值的必要手段，也是藥學發(fā)展的必然趨勢和階段。藥事服務(wù)費概念已明確，即醫(yī)療機構(gòu)藥房提供藥品服務(wù)和基本藥學服務(wù)收取的費用，包含藥房運營成本和基本藥學服務(wù)價值。藥事服務(wù)費僅補償提供藥品所需的藥事成本，體現(xiàn)藥師在提供基本藥學服務(wù)時所付出的勞動價值，不承擔彌補醫(yī)療服務(wù)虧損的功能。藥事服務(wù)費體現(xiàn)的是藥師提供基本藥學服務(wù)的勞動價值，而不是所有的藥學服務(wù)的勞動價值。

隨著國家確定將設(shè)立藥事服務(wù)費作為公立醫(yī)院改革的一部分開始進行試點，現(xiàn)階段的工作重點不應(yīng)是討論是否應(yīng)該設(shè)立藥事服務(wù)費，而是如何更好地確保藥事服務(wù)費的順利實施。應(yīng)當借鑒國外成熟的經(jīng)驗，并結(jié)合實際情況探索出符合我國國情的前進道路，真正有效解決當前醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域的突出問題，為全面實現(xiàn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的長遠目標奠定堅實基礎(chǔ)。

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