取消藥品加成后公立醫院的補償機制探討Δ

周綠林，鄒玲紅（江蘇大學工商管理學院，江蘇鎮江 212013）

2009年“新醫改”方案提出探索建立比較規范的公立醫院管理體制和運行機制，采取有效方式改革“以藥補醫”機制，此后，在一些地區進行了試點。2010年《關于公立醫院改革試點的指導意見》中對公立醫院補償機制的改革作了明確規定，即：推進醫藥分開，改革以藥補醫機制，逐步將公立醫院補償由服務收費、藥品加成收入和政府補助3個渠道改為服務收費和政府補助2個渠道[1]。

積極探索取消藥品加成后公立醫院補償機制，成為公立醫院改革的重要一環。目前，已有學者進行了相關研究并對完善公立醫院的補償機制提出了一些建議，但研究多局限于補償主體方面，在補償方式尤其是補償金額方面研究較少[2～6]。本文在對當前補償機制中存在的問題進行分析的基礎上，從補償主體、補償方式和補償金額方面對補償機制進行全面分析，為進一步完善這一機制提出了相關建議。

1 對公立醫院進行補償的必要性

1.1 醫療衛生事業的公益性和福利性

我國醫療衛生事業的性質是政府實行一定福利政策的社會公益事業，這一定位使之具有顯著的公益性和社會福利性。但是，醫療衛生事業的公益性并不等同于醫院的公益性，醫院作為市場經濟中的一個個體，市場經濟的本質決定了其沒有積極自動實現公益性和社會福利性的特性。醫療衛生事業的公益性只能通過政府來實現，政府財政如果不保障公立醫院實現公益性，醫院必然會產生逐利行為[2]。因此，政府要通過公共支出主動承擔出資人的角色，加大對衛生事業的投入，保障基本醫療的可及性，而不能把公益性的責任轉嫁給公立醫院和醫療服務提供者。

1.2 醫療衛生服務價格的低廉性

建國初期，為了保證廣大群眾在低工資的情況下能夠看得起病，我國政府實施了醫療服務低價格政策，醫療服務價格接近成本。1956年我國醫院的掛號費是0.4～0.5元，床位費是1.5～2.5元。此后，我國曾在1958、1960和1972年3次大幅度降低醫療服務價格，到1972年醫院的掛號費只有0.10元[7]。近年來，隨著大部分地區不同程度地提高醫療服務價格，特別是一些新項目和特需服務價格的提高，醫療服務價格水平總體偏低的狀況得到了較大的改善。但是，體現醫療技術價值的醫療服務價格仍然偏低，“以藥養醫”現象日益嚴重。為了扭轉公立醫院醫療服務價格扭曲的局面，必須對公立醫院進行費用補償。

1.3 藥品利潤的補償性

我國的藥品順加作價政策起始于20世紀50年代初，政策規定西藥的加成率不得超過15%，中成藥不得超過16%，中草藥不得超過29%。但各醫院的實際加成率遠遠超過規定加成率。目前，有學者根據全國衛生財務決算資料，對衛生部門醫院藥品加成率進行了測算，測算結果是：西藥、中成藥、中草藥分別為34.03%、31.82%和48.34%，綜合藥品加成率高達34.42%[8]。

本文根據這一加成率，利用《2009中國衛生年鑒》中的藥品費用數據，測算出2006、2007、2008年3年的藥品利潤，并與同期財政補助收入進行比較，發現藥品對醫療機構的補償作用基本等同于甚至大于同期財政補助，詳見表1。

表1 公立醫院藥品利潤與同期財政補助比較（單位：億元）Tab 1 Comparison of drugs profit w ith financial assistance in public hospitals during the same period（unit：100m illion yuan）

取消藥品加成后，公立醫院的藥品按進價銷售，不再享受藥品利潤，也就失去了藥品利潤對醫療服務虧損的補償作用，因此必須通過其他渠道對公立醫院進行補償。

2 取消藥品加成后公立醫院的補償機制中存在的問題

取消藥品加成后公立醫院的補償機制中主要存在3個方面的問題：一是由誰補，二是如何補，三是補多少。由誰補反映的是補償主體方面的問題，如何補反映的是補償方式方面的問題，補多少則反映了補償的具體金額方面的問題。

2.1 補償主體方面的問題

目前，公立醫院主要靠市場補償，市場補償的實質是患者補償，政府補償只占醫療機構收入的10%左右。取消藥品加成后，市場對公立醫院補償減弱，必須增加政府對公立醫院的投入。在政府公布的“新醫改”8 500億元投入中，中央政府支付額度為3 318億元，地方政府支付額度為5 182億元。8 500億元的投入劃分為3個部分：用于“醫保”方面的補助，即補助城鎮居民（不包括職工）和“新農合”等超過3 900億元；公共衛生均等化上的投入約600億元；各類醫療機構投入為4 000億元。這還未將取消藥品加成后對公立醫院的長期投入包括在內，故中央政府能否保證后續資金的持續供給是一個不得不考慮的問題。另一方面，就算中央政府投入能夠得到保障，地方政府也不一定有錢，地方配套資金能否及時到位也將成為補償措施執行中的一個難題。

目前，廣東6市已準備通過增設藥事服務費、調整部分技術服務收費標準的方式來補償公立醫院的藥品利潤損失，但這種補償方式下補償主體仍是患者，實質是費用項目間的轉移，被質疑為變相的“以藥養醫”。

各地在尋找補償主體時，開始把目光聚焦于醫療保險部門，如鎮江市藥品差價部分就由“醫保”部門支付，政府不予補貼；而深圳市則主要由“醫保”部門補償（公立醫院），社區衛生服務中心由政府直接補償[9]。“醫保”部門對公立醫院進行補償，減輕了政府的財政負擔，但由“醫保”部門補償的合理性仍有待探討。因為“醫保”基金主要是由用人單位和個人繳納的醫療保險費構成，專門用于保障參保人員的醫療待遇。取消藥品加成后“醫保”基金結余增加，這部分結余應通過提高報銷待遇、減少“醫保”繳費等方式消化，使老百姓真正從取消藥品加成政策中受益。如果將結余用作對醫院的補償，最終還是由參保人員對醫院損失進行埋單，不符合中央推行取消藥品加成政策的初衷。

2.2 補償方式方面的問題

目前，通常的補償方式是由財政直接按醫院用藥量給予差價補償[4]。這種補償方式簡單易行，醫療機構也較易接受。但通過這種方式進行補貼，只是將原本由患者支付的藥品費用轉嫁給政府或“醫保”部門。補貼金額和醫療機構銷售藥品的金額成正比，醫療機構銷售藥品越多得到的補償就越多，對抑制醫療機構和醫務人員過度開藥的動機作用有限。

為了從根本上切斷醫療機構收入和藥品銷售收入之間的利益關系，我國政府積極開展社區醫療服務機構收支兩條線管理，采取財政包攬在編人員工資的補償方式。如成都市武侯區開展的社區衛生服務機構收支兩條線管理[10]。2000年前新加坡公立醫院采取的也是這種補償方式，導致醫療和服務質量下降，工作效率降低，運行績效不佳，社會對醫院意見很大[11]。因此，實行收支兩條線管理后，為了提高醫務人員的積極性，必須對醫務人員進行績效考核。而績效考核本身就是一大難題，在具體操作過程中很難把握，還有很多值得探討和完善的問題。比如：采用什么方法能更好地引導職工積極參與考核，怎么樣能更科學地評價職工的工作差異和能力水平，如何讓考核成績真正反映出職工的工作績效，采用什么好的績效考核指標體系來增加考評結果的效度，如何讓制定的考核指標能夠起到協調各部門、各科室的工作進程的作用等。

2.3 補償金額方面的問題

對公立醫院的補償金額的確定，應遵循既要滿足醫院的正常運營又不能給政府財政造成很大的負擔的原則。各地政府在對公立醫院進行補償時，在具體補償金額上有自己的做法。這里以北京和上海在藥品零差率實施后對社區醫院的補償為例：北京市政府專門針對15%的差額部分給予社區醫療機構補貼，但結果顯示，社區醫療機構的藥品收入加補償收入與零差率實施前相比相差很遠；在上海，財政對各社區衛生服務中心每種零差率藥品經費補償數額＝（市物價主管部門統一公布的最高零售價－市物價主管部門統一公布的醫院供應價）×每種藥品實際銷售數量。

從表面上看，這些補償機制合情合理，然而在實際操作中卻不能達到預期效果。在北京模式中，藥品零差率政策實施前，藥品由當地衛生部門招標，各藥品生產企業自己配送，在藥品進入醫院時，醫院還可同各廠家“二次議價”，有的甚至在招標價的基礎上砍掉一半，稱其為“攔腰價”，而銷售時仍執行政府規定的最高零售價，就可以獲得高差價，使醫院藥品的實際加成率遠遠超過政府規定的15%的加成率，因此15%的補償遠遠不能彌補醫院的損失。上海的補償模式是根據藥品最高零售價和實際供應價的差額確定補償金額，回避了藥品加成率的問題，補償額不會低于實行藥品零差率前醫院的藥品利潤，對醫院的補償較充分。但面對如此之高的批零實際差率，政府需要投入的補償資金不僅很高，而且缺乏依據，難以操作。由此可見，政府對取消藥品加成后公立醫院的補償應該另辟蹊徑。

3 完善公立醫院的補償機制的幾點建議

《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（以下簡稱《意見》）明確：取消藥品加成后，醫院由此減少的收入或形成的虧損，將通過實行藥品購銷差別加價、設立藥事服務費、調整醫療服務價格、增加政府投入、改革支付方式等措施解決。本文結合《意見》，并借鑒國內、外對醫院補償的成功經驗，對公立醫院補償機制的完善提出以下幾點建議。

3.1 補償主體多元化

對于醫院的補償數額大、期限長，僅靠單一補償主體難以承受資金壓力，為了分擔資金壓力，應建立多元化的補償主體，建議由政府、醫療保險機構、社會以及醫院共同補償。醫療衛生事業是一項有一定福利性質的社會公益事業，在眾多補償主體中，政府應當承擔主要責任，明確中央、省級和地方政府責任，實現對公立醫院的投入制度化。醫療保險部門視基金結余情況給予適當支持。在分擔比例上可借鑒德國的做法，即醫院的投入成本由州政府財政負責解決，運營成本由疾病基金會負責補償[12]。同時，應充分發揮社會的力量，大力發展慈善事業，可通過建立慈善基金等方式，鼓勵社會和個人進行慈善捐贈。當然，在各界對醫院補償的同時，最關鍵的還在于醫院自身在新形勢下經營理念的轉變。醫院應深化內部改革，更加注重醫院內部管理，不斷提高醫療服務質量、改善醫療服務態度和服務流程以吸引更多的患者，降低運行成本，提高運營效率，實現對自身的補償。

3.2 補償方式合理化

合理的補償方式應該是一種既能徹底切斷藥品利潤與醫院收入間的利益關系、減少藥品濫用，又能充分調動醫務人員的工作積極性、保證醫療服務質量的補償方式。如目前鎮江市實行的按人頭補償的方式：政府或醫療保險部門在年初制定出每個人頭的藥品費用補償標準，年末根據在該院就診的實際人頭數和年初制定的補償標準給予醫院相應的藥品補助。采用這種補償方式，醫院得到的補償數，僅與就診人頭數有關，醫院開藥越多損失越大；同時，醫院為了獲得更多的補償，不得不提高服務質量以爭取更多的患者。只有這樣，才能讓老百姓得到更多實惠，醫院得到更好發展，符合政府推行取消藥品加成政策的宗旨。

3.3 補償金額科學化

藥品加成取消前，公立醫院的醫療成本主要靠藥品利潤補償，但是，各醫院到底應從藥品中獲取多少利潤來彌補經營成本才算合理，卻沒有統一標準。醫院為了追逐利潤，誘導藥品需求，造成藥品費用急劇上漲，患者負擔加重。取消藥品加成后，科學核定補償標準，使補償金額既能滿足醫院的經營需求，又能兼顧其他補償主體的承受能力，成為完善公立醫院補償機制需解決的另一難點。

建議補償金額按區域內公立醫院總收入與總成本的差額來確定，先計算出區域內所有公立醫院的總成本和總收入，將總成本和總收入分別除以這些醫院的總就診人頭數，得到該地區所有公立醫院的社會平均人頭成本和平均人頭收入，社會平均人頭成本與平均人頭收入間的差額，就是每個人頭的補償標準。社會平均人頭成本的引入，統一了各醫院的人頭補償標準，各醫院為獲得較高利潤，盡量降低成本、增加收入，而這又會引起社會平均人頭收入的增加和社會平均人頭成本的減少，從而降低人頭補償標準，實現藥品費用控制的良性循環。

[1]衛生部.關于公立醫院改革試點的指導意見[EB/OL].http：//www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htm lfiles/mohylfw jgs/s3585/201002/46062.htm.2010-02-23.2010-08-29.

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