藥物警戒體系在醫療機構安全用藥中的作用

沈 芊，張 麗，閆素英，王育琴（首都醫科大學宣武醫院藥劑科，北京 100053）

2002年，世界衛生組織關于藥物警戒的定義是“發現、評估、理解和預防藥品不良反應（ADR）或其他可能與藥物相關問題的科學和活動”[1]。廣義的藥物警戒包括ADR、非預期的作用缺失（假藥和劣藥的使用、藥物的抗藥性、藥物間的相互作用）、產品質量問題、藥物依賴與濫用、藥物中毒、藥物治療錯誤等[2]。因此，藥物警戒的工作內涵已不僅限于《ADR監測管理辦法》所要求的收集上報ADR，而是涉及可能發生的任何藥源性損害。藥物警戒的最終目標之一是合理用藥，尤其是保障用藥安全[2]。首都醫科大學宣武醫院作為北京市10家藥物警戒站之一，在工作中不斷加深對于藥物警戒的理解，逐步形成了從藥品購入到臨床應用全過程的藥物警戒體系和運行模式，現予以介紹。

圖1 藥物警戒站組織結構Fig 1 The organization structure of pharmacovigilance system

1 藥物警戒站的組織結構與管理制度

1.1 整合組織結構，落實工作職責

2007年，根據北京市藥品監督管理局下發的《關于建立北京市藥物警戒工作站的指導意見》及我院對藥物警戒工作內涵的理解，將我院原有的ADR監測、藥品安全評價、藥品合理使用監測等與臨床安全用藥相關的各項工作及相關部門整合，構成了藥物警戒站的組織結構。藥物警戒站組織結構見圖1。

藥物警戒站的領導機構為醫院藥事委員會和醫務處。藥物警戒站領導小組由醫院業務副院長、醫務處主任、護理部主任和藥劑科主任組成，組長由業務副院長擔任。領導小組負責組織、協調、監管全院的藥物警戒工作。藥物警戒專家組由臨床專家、藥學專家或護理專家組成，主要負責重大藥品不良事件（ADE）的調查、會診、討論并提出評價意見。藥物警戒站下設藥品安全評價小組、藥品質量監管小組和藥品合理使用監測小組。各小組均有專人負責并在各科室設有聯絡員，如ADR監測小組秘書處設在藥劑科臨床藥學室，聯絡員包括各位臨床藥師和各病區主治醫師和護士長；藥品質量監測小組由藥劑科藥檢室負責日常工作；藥品合理使用監測小組對抗感染藥物的監管和干預工作主要由醫院感染辦公室和臨床藥師合作完成。

1.2 完善工作制度，規范工作行為

我院的藥物警戒工作涉及ADR監測、藥品安全評價、藥品質量管理、藥學服務質量管理、抗感染藥物監測、處方點評等相關工作。為了保障各項工作的落實，我院建立健全了各項規章制度。如醫療質量管理制度，包括藥事管理與藥物治療委員會工作制度、藥品質量安全管理制度、突發事件藥事應急管理制度、藥品采購與供應管理制度、特殊藥品管理制度、高危險藥品管理制度、處方管理與處方點評制度、藥品臨床使用與ADR/ADE監管制度、藥學服務管理制度、臨床藥師管理制度。為了落實人員職責、規范醫療行為，還制定了各崗位說明書及操作規范。制度的建立與完善是為了各項工作有章可循，職責明確。幾年來，藥物警戒工作已形成各項工作有記錄、定期檢查、年終考核的工作格局，為藥物警戒工作的開展提供了有力的保障。

2 藥物警戒站工作模式

2.1 及時提取警戒信號，保障患者用藥安全

藥品安全工作包括ADR監測和藥品安全評價。我院自2004年成立ADR監測網以來，通過組織宣傳培訓、藥師深入臨床等多種途徑宣傳ADR基本知識以及監測ADR的意義，醫護人員已經對ADR有了正確的認識并具備了對ADR的判斷能力和上報意識。自開展藥物警戒工作以來，ADR監測工作的重心從以前追求上報數量轉變為注重藥品安全信號的提取，及時向臨床提供藥物警戒信息，從而保障了用藥安全。如2008年，我院藥師從美國食品與藥物管理局（FDA）網站獲知兒童因服用抗感冒藥劑量不當，導致諸多ADR甚至危及患兒生命的藥物警戒信號后，及時對我院各種兒童用抗感冒藥的劑型、主要成分、用法用量及使用注意事項等重要信息進行整理下發。鑒于酚麻美敏口服液慎用于2歲以下兒童，特別要求醫師如果為2歲以下兒童開具時需雙簽字。2009年第2季度，我院群發（4例）頭孢吡肟導致腎功能衰竭患者精神異常的ADR，通過對ADR報告進行數據挖掘，發現了臨床用藥中的不安全因素，即未能根據患者肌酐清除率調整給藥劑量。為此，在全院進行宣傳教育的同時，制定了相應的管理政策和干預措施，頭孢吡肟用量從干預前的每周926支降為245支，有效地保障了臨床用藥的合理和安全。

2.2 規范藥品安全評價，降低臨床用藥風險

藥品作為特殊商品，在醫療活動中起著至關重要的作用，只有不斷淘汰劣質品種，適時地擇優引進新藥，才能滿足臨床醫療需求。我院對藥品引進和淘汰有著嚴格的標準操作規程，首先由藥品安全評價小組從有效性、安全性和經濟性等方面對擬淘汰或引進的藥品進行全面評價，并將評價意見上報院藥事管理委員會討論再作出最終決定。2008年，由于刺五加注射液、雙黃連注射液等中藥注射劑引起的嚴重ADR屢見報道，為了保障患者的用藥安全，我院藥事管理委員會責成藥品安全評價小組對我院所有中藥注射劑進行再評價。藥師首先通過檢索中藥注射劑引起的ADR案例報道，調取北京市范圍內中藥注射劑引起的ADR情況，匯總分析中藥注射劑在我院引起的ADR，對中藥注射劑的安全性進行評價；其次，通過調查表由臨床醫師對這些中藥注射劑的臨床療效作出評價；同時根據藥品說明書的用法用量及相關疾病的治療指南對中藥注射劑的治療費用進行評價。將以上3方面的匯總評價結果提交藥事管理委員會，藥事管理委員會的專家經過論證，最后形成決議：停用刺五加注射液、葛根素注射液等7個品種的中藥注射液，艾迪注射液、七葉皂苷注射劑等7個品種限制在某些科室使用，而金納多注射液和舒血寧注射液可常規使用，從而保證了患者使用中藥注射劑的安全性。2010年，申請引進我院的新藥有100余種，藥品安全評價小組的藥師通過文獻檢索等各種途徑，盡可能地全面收集被評價藥品信息，從藥品分類、主要成分、適應證、禁忌證、用法用量、產品特點、藥劑學特點、主要ADR、日費用等方面與醫院現有的同品種、同類品種或相近品種進行比較，作出綜合評價，并用“★”號的多少來表示藥師推薦引進的程度，最高為5個★，依次遞減，供藥事管理委員會參考。經過藥事管理委員會研究討論，共審議通過42種西藥和7種中成藥引進我院。

2.3 強化質量監管工作，提高藥學服務水平

質量監管包括全院藥品質量管理和藥學服務質量管理，由藥劑科質量管理小組具體負責。質量管理小組定期對各部門進行藥品效期檢查、藥品儲藏條件檢查、季節性藥品質量檢查、各組環境衛生檢查，指導和監督藥品的保管和養護。對各種藥品進行定期抽檢時重點監管穩定性差、有效期短、臨床使用中有疑問的藥品與患者投訴的藥品以及藥品監管部門重點監測的藥品，從中發掘藥物警戒信號，及時與生產廠家溝通并采取相應的解決辦法，消除藥品安全隱患，避免由于藥品質量引起的不良事件的發生。2009－2010年，共發現和處理了122個品種、227件藥品質量問題，見表1。

表1 2009－2010年發現的藥品質量問題Tab 1 Problems related to drug quality during 2009－2010

質量管理小組還定期對藥學服務質量進行檢查，在門診藥房藥學服務質量檢查方面主要通過藥師的服務態度和用語、是否正確交待用法用量、用法用量標簽是否粘貼規范、患者對用法用量的知曉率等指標來考核為患者提供的藥學服務質量。病房藥房和臨床藥師藥學服務質量的檢查主要是通過對臨床醫護人員進行問卷調查來完成，問卷內容包括：（1）藥師調配藥品的速度和準確性；（2）藥學信息的提供是否及時；（3）提供的用藥建議是否準確合理；（4）參加病例討論的情況；（5）與臨床醫護人員的溝通技巧等。而藥師之間的服務質量主要通過組間的協作和組內協作來考核。各種調查結果均及時進行分析和反饋，強化大家的服務質量意識。同時，質量管理小組還根據不同部門的特點組織有針對性的崗位技術練兵，規范藥學服務行為，提高藥學服務水平，以便患者能得到優良的藥學服務。

2.4 監測合理用藥情況，規范醫師處方行為

藥品合理使用監測工作主要是通過抗感染藥物監測、門診處方審核和點評、住院藥療的審核來開展的。抗感染藥物監測除了常規完成衛生部抗感染藥物監測的任務外，我院還結合自身特點制定了院內抗感染藥物監測指標。2009年，衛生部為了規范臨床診療行為、提高醫療質量、保障醫療安全，組織制定了《臨床路徑管理指導原則（試行）》來指導醫療機構開展臨床路徑管理工作。我院在臨床路徑的制定過程中充分發揮了臨床藥師的作用，臨床藥師重點參與了13種手術病種圍術期預防用抗感染藥的臨床路徑制定，并在臨床路徑的實施過程中對圍術期預防用抗感染藥的情況進行了追蹤和干預。在剛開始實施臨床路徑的第2季度13個手術病種預防用抗菌藥物品種規范率平均為51.38%，達標科室僅有2個；而經過臨床藥師干預，第3季度13個手術病種預防用抗菌藥物品種規范率平均為58.69%，達標科室增加到7個。初步顯示出了臨床藥師干預的作用。

《處方管理辦法》規定藥師應當對處方用藥適宜性進行審核，發現用藥不適宜時應當告知處方醫師，請其確認或重開處方。藥師發現嚴重不合理用藥或者用藥錯誤時，應當拒絕調劑，及時告知處方醫師，并作記錄和按有關規定報告。因此，審核處方和審核藥療單也是發現藥物警戒信號的途徑之一。門診藥房藥師審核門診患者處方，住院藥房藥師審核住院患者的口服藥療單并及時記錄發現的問題已成為常規工作。除此之外，每月門診藥房對門診抽查100張處方進行點評，病房藥房對全部口服藥療單和出院帶藥處方進行點評。2009－2010年，門診藥房藥師共發現和記錄了13 170張問題處方，主要問題包括：診斷與用藥不符、用法用量不當、劑量不當、溶媒選擇錯誤、藥品通用名錯誤、未注明皮試結果或過敏史、處方選用不當等。病房藥房藥師在審核藥療單時發現1 650例錯誤，主要包括：超劑量用藥、重復用藥、緩控釋制劑使用不當、用藥劑量不足等。通過定期對發現的上述問題進行匯總分析，從中發現有效的藥物警戒信號，提出防范意見并與臨床溝通，從而促進臨床合理用藥。

3 關于藥物警戒工作的思考

我國的藥物警戒及相關工作尚處于起步階段，其工作基礎相對薄弱，在工作實踐和法律法規等諸方面與發達國家相比存在較大差距。大多數醫療機構尚未對藥品安全相關問題建立全面、系統的監測機制與體系。因此，從藥物警戒體系的規律和目標來看，為保障患者用藥安全，開展藥物警戒工作是醫療機構用藥監測的必然選擇。我院建立藥物警戒站2年多的實踐和成績，也說明了建立藥物警戒體系對于保障臨床安全用藥是行之有效的。

我院作為北京市首批藥物警戒站之一，初步開展了一些工作，但工作內容與方法尚處于探索階段。目前的藥物警戒工作是在開展ADR監測的基礎上，將其與藥品質量和合理用藥整合構成藥物警戒體系，開展藥物警戒的人員也是以藥師為主。而非預期的作用缺失、藥物依賴與濫用、藥物治療錯誤等藥物警戒工作內容難以涵蓋，而這些工作的開展離不開醫護人員的積極參與。因此，有必要對醫護人員進行藥物警戒相關知識的培訓，使醫護人員都參與到藥物警戒工作中來，建立一個全過程、全方位的藥物警戒體系，從而提高風險防范意識，保障患者的用藥安全。

[1]田麗娟，李寶雙，黃泰康.加強藥物警戒促進合理用藥[J].中國藥房，2006，17（7）：484.

[2]范 燕，陳易新，閆占軍.芻議藥物警戒與藥品風險管理[J].藥物流行病學雜志，2009，18（4）：223.