我院2009－2010年抗菌藥物使用與細菌耐藥性分析

董懿珍（開封市兒童醫院藥研室，河南開封 475000）

細菌感染性疾病是小兒最常見的疾病，抗菌藥物在兒科的廣泛大量使用，使細菌耐藥菌株日益增多，近年尤為迅速。因此，實時監測分析醫院抗菌藥物使用情況與病原菌種類的變遷及藥物敏感性變化，對指導兒科醫師合理使用抗菌藥物、減少耐藥菌株有重要意義。對此，筆者對我院2009－2010年臨床送檢標本的病原菌和藥敏結果以及抗菌藥物用藥頻率與細菌耐藥相關性進行了調查分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 菌株來源。本院微生物檢驗室提供的2009－2010年來自住院患兒各類送檢標本中分離的全部細菌（排除同一患者同一部位重復檢出菌株）。

1.1.2 信息來源。抗菌藥物用量與銷售金額、住院患者數均來自我院信息科及本部門對所有抗菌藥物使用頻率的統計結果。

1.2 方法

1.2.1 試驗方法。采用珠海黑馬微生物鑒定藥敏分析系統進行細菌鑒定和藥敏檢測，鑒定到種。質控菌株為金黃色葡萄球菌（ATCC 25923）、大腸埃希菌（ATCC 25922）、銅綠假單胞菌（ATCC 27853）。

1.2.2 統計學方法。通過SPSS 17.0統計軟件，將本院微生物檢驗室提供的2年臨床檢出耐藥菌數據進行χ2檢驗，對比分析常見病原菌耐藥性年增長率。

1.2.3 數據處理。采用世界衛生組織（WHO）推薦的限定日劑量（DDD）統計抗菌藥物用藥頻率（DDDs）。由于DDD值是為達到主要治療目的的成人每日平均用量，兒科醫師依據患兒體重給藥，且新生兒、嬰幼兒用藥日劑量標準也不相同，故用DDD值對兒童醫院藥物消耗統計，用藥頻率不準確，結果偏低，在此僅作為同一藥物使用頻率變化的比較。

2 結果

2.1 細菌檢出情況

2.1.1 標本分布及細菌檢出情況。痰標本8 210份，檢出菌922株，陽性率11.23%；血標本9 392份，檢出菌806株，陽性率8.58%；其他（腦脊液、胸腔積液、大便、尿、分泌物等）標本1 757份，檢出菌249株，陽性率14.17%。

2.1.2 臨床常見細菌分布及構成比情況。2年共檢出菌1 977株，其中67.98%為革蘭陰性（G－）桿菌，31.21%為革蘭陽性（G+）球菌，真菌0.81%；分離率排前5位的病原菌分別是大腸埃希菌300株（15.17%）、表皮葡萄球菌187株（9.46%）、肺炎克雷伯菌156株（7.89%）、金黃色葡萄球菌132株（6.68%）、銅綠假單胞菌126株（6.37%）；2年共分離出嗜麥芽窄食單胞菌31株（1.57%）。

2.2 細菌耐藥性

2.2.1 檢出的4種主要耐藥菌株分離率見表1。經統計對比，2010年耐甲氧西林表皮葡萄球菌和耐甲氧西林金黃色葡萄球菌較2009年有非常顯著的增長；大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的產超廣譜β-內酰胺酶菌有明顯增長。

2.2.2 主要G－桿菌對常用抗菌藥物耐藥率見表2。相較2009年，2010年本院臨床常見G－桿菌對除環丙沙星外的抗菌藥物耐藥性均有增長；其中大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌對阿莫西林/克拉維酸的耐藥率達100%，對頭孢呋辛、頭孢噻肟、頭孢曲松耐藥率均＞80%，肺炎克雷伯菌對頭孢他啶、頭孢吡肟耐藥率均＞55%；非發酵菌銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率仍較低（＜25%），但對亞胺培南/西司他丁鈉耐藥率有所增長，分別達22.78%、37.78%。

表1 主要耐藥菌株分離率對比Tab 1 Comparison of isolation rate of the main drug-resistant strains

2.2.3 主要G+球菌對常用抗菌藥物耐藥率見表3。2010年我院主要G+球菌對除慶大霉素、克林霉素外的常用抗菌藥物耐藥率均較2009年升高，但苯唑西林、頭孢唑林、慶大霉素、環丙沙星、亞胺培南/西司他丁鈉、美羅培南、替考拉寧對金黃色葡萄球菌耐藥率低于50%，表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌等凝固酶陰性葡萄球菌對除糖肽類抗菌藥萬古霉素、替考拉寧外的常用抗菌藥物耐藥率均＞80%，未發現對萬古霉素耐藥的葡萄球菌株，但腸球菌中的屎腸球菌有2例耐萬古霉素。

表2 主要G－桿菌對常用抗菌藥物耐藥率（%）Tab 2Drug resistance rate of the main Gram-negative bacilli to commonly used antibacterial agents（%）

2.3 抗菌藥物使用情況

2009－2010年我院抗菌藥物DDDs排名前20位藥品見表4。2年來，我院抗菌藥物主要以β-內酰胺類為主，2010年頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢唑肟、頭孢匹胺4種第3代頭孢菌素類藥和頭孢西丁、頭孢美唑2種頭霉素類藥以及拉氧頭孢、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南/西司他丁鈉的DDDs均比2009年有所增長，尤其是頭孢他啶和頭孢西丁DDDs增長迅速。

3 討論

3.1 抗菌藥物使用與細菌耐藥分析

2010年我院住院抗菌藥物使用率87.07%，在住院患者出院23 793人，相對2009年（24 370人）下降2.37%的情況下，排序前20位抗菌藥物總DDDs未減少，抗菌藥物消耗總金額（1 528.95萬元）比2009年（1 334.15萬）增長14.6%。由表4可見，進入DDDs前20位的廣譜抗菌藥物品種增多、用量增大，直接導致了抗菌藥物消耗金額的增長。

相較2009年，2010年本院臨床常見G－桿菌和G+球菌對抗菌藥物的耐藥率均呈顯著性增長，與我院臨床廣泛應用頭孢西丁及第3代頭孢菌素類藥有密切關系，因為頭孢西丁、克拉維酸是細菌高產AmpC酶的強誘導劑[1]，而第3代頭孢菌素類藥廣泛應用是引起各種新β-內酰胺酶產生并導致耐藥性的主要原因[2]。由于這2類藥物過度使用，使條件致病菌成為了優勢菌，在抗菌藥物選擇性壓力下我院大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌的耐藥菌株逐年增多，導致臨床細菌感染性疾病如小兒肺炎等病的抗感染治療達不到預期效果，嬰幼兒免疫力低、病情變化快，致使我院臨床醫師更愿意及早選用亞胺培南/西司他丁鈉和美羅培南抗感染，以期盡快有效控制感染。此次調查顯示，亞胺培南/西司他丁鈉的DDDs增長的同時，我院鮑曼不動桿菌和嗜麥芽窄食單胞菌檢出率上升、耐藥率增加，與亞胺培南臨床的廣泛應用導致對其耐藥的鮑曼不動桿菌日益增多[3]、對耐藥菌的選擇性作用使嗜麥芽窄食單胞菌的檢出率不斷上升的觀點相吻合。

環丙沙星、慶大霉素、糖肽類抗菌藥物的耐藥性保持在較低水平，與這類藥物缺乏兒童安全性資料或對兒童不良反應較大限制了其在我院臨床使用有關。替考拉寧耐藥率逐年增長，可能與其耳毒性較萬古霉素少、無需進行血藥濃度監測、臨床醫師更傾向于使用有關。

由此表明，抗菌藥物使用與細菌耐藥存在因果關系，抗菌藥物使用量與細菌耐藥性變遷存在一種宏觀的量化相關性。

此次調查還顯示，腸球菌屬中屎腸球菌比糞腸球菌耐藥率高，且有2例屎腸球菌耐萬古霉素，提示臨床應慎用糖肽類，同時加強對其耐藥性的監測。

表3 主要G+球菌對常用抗菌藥物耐藥率（%）Tab 3Drug resistance rate of the main Gram-positive coccus to commonly used antibacterial agents（%）

表4 抗菌藥物DDDs排名前20位藥品統計Tab 4 Top 20 antibacterial agents in the list of DDDs

3.2 耐藥性控制對策

3.2.1 合理選用抗菌藥物。臨床醫師首先應正確區分病毒感染與細菌感染，熟悉各類抗菌藥的抗菌譜，在病原菌檢查陽性率低的局限下，應根據兒科循征醫學，判斷兒童社區感染和院內感染、新生兒宮內感染與宮外感染的可能病原菌，結合本院細菌的耐藥監測結果，選擇有效抗菌藥物。

3.2.2 加強行政干預。醫院藥事管理與藥物治療委員會定期根據本院細菌耐藥監測結果遴選、控制抗菌藥物品種，有計劃地將抗菌藥物分批分期交替使用，實行抗菌藥物的間歇和輪換使用，有助于減緩細菌耐藥性產生；嚴格執行抗菌藥物分級管理制度，限制廣譜抗菌藥物使用，制定各科抗菌藥物使用指標，實行抗菌藥物用量動態監測，每月將抗菌藥物排名前10位的抗菌藥物和使用抗菌藥物排名前10位的醫師院內公示和預警；充分發揮臨床藥師作用，每月對處方醫囑點評，對不合理使用抗菌藥物及時干預，加強大處罰力度。

3.2.3 執行消毒隔離制度。加強醫院重點病區的感染監測、控制管理。新生兒重癥監護病房、兒科重癥病房內感染細菌多以耐藥菌株為主，新生兒、重癥患兒免疫功能低下，更易被感染。應對泛耐藥患兒嚴格執行消毒隔離制度，對各種醫療機械如機械通氣、氣管插管、吸氧器等定期嚴格消毒，避免醫源性交叉感染。

3.2.4 宣傳合理用藥知識，強化規范用藥意識。利用宣傳欄、《臨床藥訊》、用藥咨詢臺、藥師查房、合理用藥講座等方式向醫務人員及患兒家長宣傳合理用藥知識，強化規范使用抗菌藥物意識。

[1]張丁丁，范昕建.革蘭陰性菌對β-內酰胺類抗生素耐藥的研究進展[J].寄生蟲病與感染性疾病，2003，1（2）：84.

[2]汪 復.革蘭陰性桿菌對β-內酰胺類的耐藥性及其防治[J].中華傳染病雜志，2000，18（3）：208.

[3]Clinical and Laboratory Standards Institute.Performance standards for antimicrobial susceptibility testing；seventeenth informational supplement[S].2007：M100-S17.