兒科藥品分劑量現(xiàn)狀淺析Δ

劉元江，繆經(jīng)緯，陳景勇，楊亞勇，鄧欣，張黎黎（.清遠職業(yè)技術(shù)學院，廣東清遠550；.廣東清遠市人民醫(yī)院，廣東清遠 5500）

兒童用藥品種滿足不了臨床的需求已成為困擾世界的難題。據(jù)資料[1]統(tǒng)計，在我國，90%的藥物缺乏可供兒童安全方便使用的劑型，醫(yī)師只能根據(jù)患兒的體重、年齡或體表面積與成年人的比例折算出給藥劑量，將成年人用藥品的一半或其中的幾等份分劑量給患兒使用，特別是新生兒、嬰幼兒，其劑量甚至為成年人劑量的1/18～1/5。劑量錯誤是新生兒等兒童給藥錯誤最常見的原因[2]，因此探討藥品分劑量使用的方法，確保分劑量藥品的恰當性及劑量的準確性，對于提高兒科合理用藥水平至關(guān)重要。本文就常用的藥品分劑量方法進行分析，以評價兒科藥品分劑量現(xiàn)狀并提出建議。

1 片劑分劑量的方法

1.1 磨粉分劑量法

磨粉分劑量是指服藥劑量達不到整片劑量時，將整片磨成細粉，再分成若干等份服用的方法，但是有時候由于片劑體積太小，磨粉后不容易分均勻，故會加入稀釋劑（如乳糖、葡萄糖等）以增加分劑量的準確性。但哪些藥品適合磨粉分劑量法？應(yīng)符合哪些操作規(guī)程？目前中國大陸地區(qū)尚無相關(guān)規(guī)定，臺灣大學附設(shè)醫(yī)院為此專門制定了指南。此外，從藥品的制備工藝角度考慮，以下劑型的藥片不適合磨粉分劑量法：腸溶片、緩控釋片、舌下片。臺灣大學附設(shè)醫(yī)院關(guān)于藥片磨粉分劑量的規(guī)定見表1[3]。

表1 臺灣大學附設(shè)醫(yī)院關(guān)于藥片磨粉分劑量的規(guī)定Tab 1 Regulation of tablets pulverizing into subpackage in National Taiwan University Hospital

磨粉分劑量法存在的問題。（1）劑量不準確。據(jù)臺灣學者[3]對5種藥品磨粉分劑量的研究，人工磨粉分劑量重量差異RSD為4.5%～54.5%。臺灣大學附設(shè)醫(yī)院藥師對4種藥片人工磨粉后，采用全自動分包機分包，RSD可降低至3.6%～6.7%，但8批藥粉中仍有3批不符合規(guī)定。藥片磨粉分劑量需換算劑量，調(diào)劑錯誤幾率高。劑量過高對于治療窗窄的藥物（如氨茶堿、苯巴比妥）極易發(fā)生中毒，值得臨床用藥重視。令人堪憂的是，目前我國多數(shù)醫(yī)院采取的仍然是目測人工分劑量法。（2）影響藥品的穩(wěn)定性。藥片在磨粉分劑量的過程中，暴露在空氣中的時間延長，對濕度、光線等敏感的藥物可能會受到影響。不可忽視的是，磨粉后藥品的包裝貯存條件已經(jīng)發(fā)生了改變，其有效期也會隨之改變，因此使用期已與有效期有所不同。因此在藥片磨粉分劑量后，藥袋上應(yīng)明確標明其使用期限。（3）法律法規(guī)的爭議。藥片加入稀釋劑混合研磨，可能會發(fā)生藥物與輔料的不良相互作用，引發(fā)不良反應(yīng)的發(fā)生。此外，醫(yī)院藥房是否必須提供磨粉分劑量服務(wù)，目前國內(nèi)尚無明確的法規(guī)條文規(guī)定。藥片分成1/3、1/5片等份等，如果由患兒家屬親自操作，不僅用藥依從性差，而且給安全用藥埋下隱患。（4）操作過程不規(guī)范。目前存在的問題是藥師磨粉分劑量并無記錄可追溯。由此可能造成的后果是：藥片磨粉后外觀劑型被破壞無法辨識，處方復(fù)核時亦無法辨識調(diào)劑藥品是否正確，影響患者用藥安全；如果研磨器具例如研缽未清洗潔凈，受前次磨粉殘余藥品交互污染，易造成藥品嚴重危害；磨粉服藥后，若發(fā)生過敏或其他不良反應(yīng)時，無法辨識或區(qū)分其由哪些藥物引起。

1.2 固體藥品液體化法

郭遠波等[4]介紹了一種口服固體藥品液體化分劑量的方法：將整片藥研磨成粉末放入服藥杯內(nèi)，根據(jù)醫(yī)囑用藥劑量和規(guī)格加入適量溫開水溶解藥物。例如，多潘立酮片規(guī)格為10 mg，處方劑量為1 mg，可取整片多潘立酮研磨成粉末放入服藥杯內(nèi)，加入溫開水至10 mL或20 mL，充分搖勻后，取5 mL的一次性注射器抽取所需劑量1 mL或2 mL，棄去針頭后注入患兒舌后即可。值得注意的是，多潘立酮在水中幾乎不溶，即使充分搖勻，其在水中也是以懸浮狀態(tài)存在，不會形成溶液，很難確保注射器準確抽取所需劑量。因此應(yīng)用此方法時，必須考慮藥物的溶解度。對于易溶的藥物（如氨茶堿），上述方法值得推廣使用。此外，還需要注意的是藥物在水中的穩(wěn)定性，穩(wěn)定性差的藥物不適合本方法。

1.3 其他方法

其他方法包括雙手對掰法、剪刀或小刀切割法、藥片切割器分割法等，這些方法僅適用于將整片藥片分成1/2、1/4片時。有研究[5]顯示，應(yīng)用上述3種方法將地高辛片分劑量成1/2片時，雙手對掰法操作簡單，損失量少且重量差異較小；剪刀或小刀切割法產(chǎn)生的碎片較多且重量差異較大。用手直接掰分對于表面有刻痕的藥片較為方便，產(chǎn)生的碎屑少，但對藥片會造成不同程度的污染。此外，Quinzler等[6]發(fā)現(xiàn)，刻痕片直徑至少為8 mm才容易分掰成兩半。使用剪刀等工具分割直徑較小、形狀不規(guī)則、硬度較大的片劑時，很難做到均勻分割。藥片切割器尚未在國內(nèi)推廣，但相對于剪刀、小刀，其實用性較強，適合在家庭使用。

2 顆粒劑、膠囊劑等固體制劑分劑量的方法

由于滿足兒童特別是新生兒、嬰幼兒服用藥品規(guī)格的不足，顆粒劑、膠囊劑、散劑、丸劑等固體制劑也通常會被分劑量使用。顆粒劑分劑量大多采取目測估計的方法，其平均裝量一般較藥片的平均片重大，分劑量后每包的裝量差異也較小。如阿莫西林顆粒（規(guī)格為0.125 g）、小兒氨酚黃那敏顆粒（規(guī)格為1 g）分成1/3、1/2包時其裝量差異均符合《中國藥典》的規(guī)定[7]。直接掰開膠囊進行分劑量時，膠囊體承載的藥粉約占整個膠囊裝量的75%，膠囊帽的比例約為25%[8]。將膠囊劑分劑量均分時需刮出黏附在膠囊內(nèi)壁的粉末，刮出不完全易造成劑量的不準確，且容易暴露出主藥的不良氣味和刺激性。散劑分劑量的方法與顆粒劑相同，但需要注意的是操作環(huán)境的濕度。筆者認為，如果膠囊內(nèi)容物中主藥溶于水，且氣味和口感兒童耐受，采用“1.2”項下的固體藥品液體化法較為適宜。丸劑、栓劑分劑量則難度相對較大，如切分丸劑時易滑動難固定，切分栓劑時劑量的分割標準線難以確定。

3 注射液等液體制劑分劑量的方法

液體制劑分劑量通常需要進行換算。例如處方地塞米松注射液（規(guī)格為5 mg∶1 mL）3 mg，這就要求護士必須在劑量與體積之間進行如下?lián)Q算，3 mg×1 mL/5 mg＝0.6 mL，抽取時應(yīng)使用量程為1 mL的注射器，但實際工作中，部分護士為了方便省事，一般憑經(jīng)驗抽取地塞米松注射液數(shù)滴，或使用量程為5、10 mL的注射器抽取，這樣就會導(dǎo)致誤差較大很難保證分劑量的準確性，因而也無法確保患者安全有效的用藥。而且，這些換算、操作工作一般都是由護士來完成，操作時通常采用心算，大多不進行核對，出錯的幾率非常大，很難及時發(fā)現(xiàn)[9]。另外，注射液棄去的部分也屬于資源的浪費。

液體口服制劑分劑量的準確性與每次取樣量大小及量具有關(guān)。張燕梅等[10]采用3種常用分劑量方法（藥瓶刻度線、湯匙、量杯）對苯海拉明合劑、氯雷他定糖漿、鹽酸班布特羅口服液、丙戊酸鈉糖漿4種瓶裝液體口服制劑進行取樣，結(jié)果發(fā)現(xiàn)取樣量越小，準確性越低，不同量具準確性不同，以藥瓶刻度線為取樣標準的準確度最低。對于治療窗窄的藥物如丙戊酸鈉糖漿，分劑量時需注意其劑量的準確性，以免增加不良反應(yīng)的發(fā)生率。其他形式包裝的化學液體口服制劑及中成藥液體口服制劑的分劑量是否準確尚需進一步探討。

4 結(jié)語

藥品市場上兒童專用劑型的短缺造成了兒童用藥成人化，這一問題在短期內(nèi)尚難以解決。藥品分劑量作為現(xiàn)有藥品規(guī)格不足的一種臨時補充，發(fā)揮了不可忽視的彌補作用，但存在潛在的用藥安全隱患。受兒童用藥開發(fā)周期較長、利潤較低的影響下，目前國內(nèi)兒童專用藥品品種較少，因此建議國家制定相關(guān)的政策，鼓勵制藥企業(yè)加大兒童專用藥品的研發(fā)力度，從而減少將成人藥品分劑量使用可能引發(fā)的風險。

[1]邢 花，胡偉利，郭 瑩，等.關(guān)注兒童用藥劑型，提高用藥合理性[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報，2007，13（7）：65.

[2]Broussard L.Small size，big risk：preventing neonatal and pediatric medication errors[J].Nursing for Women’s Health，2010，14（5）：405.

[3]林攸美.磨粉分包作業(yè)之品質(zhì)及小兒用藥指導(dǎo)之成效探討[D].臺北：臺北醫(yī)學院藥學研究所，2001：72.

[4]郭遠波，劉國娟.巧分小兒口服藥的方法[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2009，15（7）：700.

[5]湯遠亮，姚國新.用3種方法分劈地高辛片的效果比較[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2007，23（9）：1 277.

[6]Quinzler R，Haefeli WE.Tablet splitting[J].Ther Umsch，2006，63（6）：441.

[7]陸維齊，陸干明.藥品最小規(guī)格量再分零使用時劑量一致性測試與臨床的關(guān)系[J].新疆醫(yī)學，2005，35（6）：176.

[8]Caldwell SM，Raitt JR.Oral medication administration：implications caused by capsule splitting[J].J Am Pharm Assoc，2010，50（4）：532.

[9]龔 翔.如何降低分零使用對藥效的影響——關(guān)于藥品分零使用現(xiàn)狀的調(diào)查[N].中國醫(yī)藥報，2005-02-22.

[10]張燕梅，胡永福.液體口服制劑分劑量準確性分析[J].中國藥房，2007，18（1）：74.