某職業(yè)病醫(yī)院合理用藥國際指標(biāo)干預(yù)調(diào)研Δ

梁少華，桑國優(yōu)，雷慧鴻，岑 燕（廣西壯族自治區(qū)工人醫(yī)院，南寧 530021）

隨著我國醫(yī)療體制改革的不斷深入，不合理用藥問題日益受到關(guān)注。國際上早在1993年，世界衛(wèi)生組織、基本藥物行動委員會、合理用藥國際網(wǎng)絡(luò)（WHO/DAP/INRUD）確定了合理用藥調(diào)研方法《How to Investigate Drug Use in Health Facilities》[1]，制定了合理用藥國際指標(biāo)（Selected drug use indicators，SDUIs）以利于不同國家和地區(qū)對不同條件醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的臨床用藥進(jìn)行隨機(jī)調(diào)研，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題，制定并實(shí)施干預(yù)和改進(jìn)措施，提高臨床合理用藥水平。國內(nèi)許多綜合性醫(yī)院采用該法進(jìn)行調(diào)研，取得一定成效。我院是三級甲等職業(yè)病專科醫(yī)院，藥物的臨床應(yīng)用情況具一定代表性，筆者采用SDUIs，對門診處方指標(biāo)和患者關(guān)懷指標(biāo)進(jìn)行干預(yù)調(diào)研，以探索促進(jìn)職業(yè)病醫(yī)院合理用藥的工作模式。

1 資料與方法

按照SDUIs的核心指標(biāo)進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查人員為接受包括SDUIs調(diào)查方法、調(diào)查內(nèi)容、調(diào)查的工作計(jì)劃、調(diào)查的要求和注意事項(xiàng)等內(nèi)容培訓(xùn)的藥劑科人員。

1.1 處方指標(biāo)

選擇我院2010年3－5月（干預(yù)前）、2011年1－3月（干預(yù)后）門診全部處方。將處方按月份分類，每月處方從當(dāng)月1日起按連續(xù)日期順序每3天為1份，共10份，每份充分混勻后平均分成5份，每份中隨機(jī)抽取10張，每月500張，3個(gè)月共1 500張。將抽取的處方按預(yù)先設(shè)計(jì)的表格填寫，內(nèi)容包括患者基本情況、處方藥費(fèi)金額、藥品種數(shù)、抗菌藥物（有/無）、注射劑（不含預(yù)防/免疫注射）（有/無）、基本藥物種數(shù)（基于《國家基本藥物目錄·基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分》（2009版））。

1.2 患者關(guān)懷指標(biāo)

選擇我院2010年5月10－12日（干預(yù)前）、2011年3月21－23日（干預(yù)后）門診就醫(yī)患者，以普通內(nèi)科和職業(yè)病專科門診為主，每天隨機(jī)調(diào)查10例，共30例。預(yù)先設(shè)計(jì)現(xiàn)場調(diào)查記錄表，內(nèi)容包括患者基本情況、就診時(shí)間、處方調(diào)配時(shí)間、處方藥品種數(shù)、實(shí)際調(diào)配藥品種數(shù)、標(biāo)示完整藥品種數(shù)、患者了解正確用藥方法（是/否）、患者對處方費(fèi)用的評價(jià)（高/一般）、就診時(shí)間（調(diào)查者準(zhǔn)確記錄患者進(jìn)入診室，醫(yī)師接診至患者拿到處方離開診室的時(shí)間（不包括實(shí)驗(yàn)室檢查時(shí)間））、標(biāo)示完整藥品種數(shù)（檢查每個(gè)藥品是否標(biāo)有患者姓名、藥品名、用法用量）、患者了解正確用藥方法（是/否）（患者拿到藥離開后向患者調(diào)查對每一種藥正確用藥的了解情況）。

1.3 干預(yù)措施

針對干預(yù)前的不合理用藥狀況，參照國內(nèi)綜合性醫(yī)院的方法[2～5]，研究者制定以下干預(yù)措施，于2010年6－12月進(jìn)行相應(yīng)干預(yù)。

（1）宣傳教育。針對醫(yī)務(wù)人員：舉辦各種講座進(jìn)行抗菌藥物、注射劑合理使用原則、國家基本藥物制度等合理用藥知識、法律法規(guī)培訓(xùn)，提供合理用藥相關(guān)書籍資料。針對患者：編寫和發(fā)放合理用藥宣傳手冊，開辟面向患者的合理用藥宣傳欄，用藥咨詢窗口藥師變被動咨詢?yōu)橹鲃有麄鳌＃?）完善制度。基于《國家基本藥物目錄·基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分》（2009版），編制符合我院用藥情況的基本藥品目錄和院內(nèi)常用國家基本藥物目錄，制定注射劑使用基本原則、修訂抗菌藥物分級管理辦法、制定用藥獎懲辦法等。（3）監(jiān)督管理。1）窗口藥師嚴(yán)格審方，發(fā)現(xiàn)不合格處方及時(shí)與醫(yī)師溝通交流并糾正；2）每月進(jìn)行處方點(diǎn)評，不合格處方匯總上報(bào)，醫(yī)院對不合格處方采取教育為主和通報(bào)、罰款為輔的強(qiáng)化管理；3）每月舉行1次包括醫(yī)務(wù)管理人員、質(zhì)量控制人員、藥師、醫(yī)師等參與的不合格處方分析研討會，重點(diǎn)學(xué)習(xí)高頻不合理用藥和新藥的適應(yīng)證、用法用量、不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)、相互作用等藥學(xué)知識。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

處方指標(biāo)統(tǒng)計(jì)內(nèi)容包括處方平均藥費(fèi)、處方平均用藥種數(shù)、抗菌藥物應(yīng)用率、注射劑應(yīng)用率、國家基本藥物使用率。患者關(guān)懷指標(biāo)統(tǒng)計(jì)內(nèi)容包括平均就診時(shí)間、平均調(diào)配時(shí)間、藥品調(diào)配率、藥品標(biāo)示完整率、患者了解正確用藥率。采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

干預(yù)前、后處方患者基本資料見表1；干預(yù)前、后處方指標(biāo)和患者關(guān)懷指標(biāo)統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表2。

表1 患者基本資料（n）Tab 1General information of patients（n）

表2 處方指標(biāo)和患者關(guān)懷指標(biāo)統(tǒng)計(jì)結(jié)果Tab 2 Statistics of prescription index and patient care index

3 分析與討論

合理用藥包含安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)4個(gè)基本要素。不合理用藥的主要原因有醫(yī)務(wù)人員技術(shù)、知識的限制，醫(yī)療管理制度的缺陷，患者對合理用藥意義缺乏全面正確的理解，經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動等。患者在醫(yī)院門診的用藥過程包括診斷、處方、調(diào)劑、標(biāo)示、分發(fā)交待及患者遵醫(yī)囑治療。SDUIs通過對用藥過程的監(jiān)測，可客觀評價(jià)醫(yī)療單位的合理用藥狀況，并可評價(jià)干預(yù)效果[6]，國內(nèi)多家綜合性醫(yī)院的研究[2，3]也證實(shí)了利用SDUIs進(jìn)行干預(yù)評價(jià)的可行性和有效性。

由表1可知，干預(yù)前、后的調(diào)查處方中，其年齡、性別和付費(fèi)方式比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。在干預(yù)前的摸底調(diào)查中，我院患者平均用藥種數(shù)為2.37種，低于或相當(dāng)于國內(nèi)一些綜合性醫(yī)院的調(diào)查結(jié)果[2～5]；國家基本藥物使用率為49.20%，與綜合醫(yī)院相比偏低[2]；抗菌藥物應(yīng)用率為48.90%，注射劑應(yīng)用率為33.80%，均高于國內(nèi)各地區(qū)綜合醫(yī)院的調(diào)查結(jié)果[2～5]，不合理用藥主要表現(xiàn)為無適應(yīng)證或適應(yīng)證不明確用藥，使用最多的注射劑是抗菌藥、解毒藥及補(bǔ)充維生素和電解質(zhì)藥等。

經(jīng)過7個(gè)月的干預(yù)后，我院患者平均用藥品種數(shù)降到2.24種，與干預(yù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），處于較理想水平。國家基本藥物使用率從49.20%上升到64.20%，與干預(yù)前比較具有顯著性差異（P＜0.01）。說明制定適合專科醫(yī)院的國家基本藥物目錄和院內(nèi)常用國家基本藥物目錄是提高國家基本藥物使用率的有效措施。例如，許多職業(yè)病常用藥如矽肺寧片、肺寧顆粒、利肺片、二巰丙磺鈉等未包含于《國家基本藥物目錄·基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分》（2009版）中。抗菌藥物應(yīng)用率降到46.00%，注射劑應(yīng)用率降到30.70%，這2項(xiàng)主要指標(biāo)改善不明顯，依然處于較高水平。這2項(xiàng)指標(biāo)與經(jīng)濟(jì)利益、領(lǐng)導(dǎo)重視、醫(yī)患人員治療觀念有很大關(guān)系，多數(shù)醫(yī)患人員依然認(rèn)為應(yīng)用抗菌藥物“保險(xiǎn)”、且用注射劑更好，而觀念的改變是一個(gè)長期的過程，因此短時(shí)間難以大幅降低。對這2項(xiàng)指標(biāo)需采取更為強(qiáng)硬的干預(yù)措施，如制定抗菌藥物應(yīng)用率和注射劑應(yīng)用率的控制目標(biāo)，利用行政管理手段將二者限制于某一水平下。另外，這2項(xiàng)指標(biāo)與職業(yè)病醫(yī)院的接診人群有關(guān)，我院患者大多來自低收入階層，如進(jìn)城務(wù)工者、區(qū)內(nèi)各廠礦基層工人，且大多數(shù)為自費(fèi)，很多患者都是因?yàn)椴∏閲?yán)重才來就診，這也是抗菌藥物和注射劑使用較多的原因之一。

干預(yù)后我院平均就診時(shí)間比干預(yù)前短、平均調(diào)配時(shí)間比干預(yù)前延長，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。這2項(xiàng)指標(biāo)與醫(yī)務(wù)人員的工作量、醫(yī)療服務(wù)意識有關(guān)，即二者與整個(gè)社會環(huán)境有很大的關(guān)系，短時(shí)間內(nèi)大幅提高有一定難度。這2項(xiàng)指標(biāo)的提高需采取特別的干預(yù)方法，如訪談式的與醫(yī)師、藥師交流，提高其服務(wù)意識。我院患者了解正確用藥方法率上升到96.70%，藥品調(diào)配率、藥品標(biāo)示完整率達(dá)到100.00%，3個(gè)指標(biāo)干預(yù)后有明顯改善。干預(yù)過程中發(fā)現(xiàn)，與醫(yī)護(hù)人員廣泛溝通，兼顧專科用藥的特殊性和綜合用藥的廣泛性制定院內(nèi)常用目錄是保證藥品供應(yīng)的關(guān)鍵；藥師標(biāo)示藥品完整，分發(fā)藥品變被動咨詢?yōu)橹鲃有麄魇腔颊吡私庹_用藥方法率提高的主要措施。

合理用藥的最終目的是患者能夠正確用藥，患者了解正確用藥率的顯著上升，說明本項(xiàng)干預(yù)研究取得了預(yù)期的結(jié)果。但促進(jìn)合理用藥的研究與實(shí)踐是一項(xiàng)長期的工作，只有反復(fù)循環(huán)進(jìn)行干預(yù)活動，不合理用藥問題才能得到根本解決。

[1]WHO/DAP/INRUD.How to Investigate Drug Use in Health facilities[S].WHO Geneva，1993：74.

[2]王 青，王育琴，李少麗，等.合理用藥國際指標(biāo)多中心干預(yù)研究[J].中國藥學(xué)雜志，2002，37（3）：233.

[3]謝守霞，楊紅英，張萬帆，等.深圳醫(yī)院合理用藥國際指標(biāo)多中心干預(yù)研究[J].中國藥師，2008，11（12）：1 429.

[4]陳 昊.湖北省三級醫(yī)院合理用藥國際指標(biāo)調(diào)研[J].重慶醫(yī)學(xué)，2009，38（14）：1 831.

[5]王建平，賈云花，王慎鴻，等.我院合理用藥國際指標(biāo)干預(yù)調(diào)研[J].中國藥房，2008，19（35）：2 795.

[6]INRUD WHO專家組著，唐鏡波譯.合理用藥國際網(wǎng)絡(luò)通訊·中國年鑒[M].北京：中國科學(xué)技術(shù)出版社，1998：29.