我國藥品新政策對重慶市公立醫院經營策略的影響

張學穎，羅萍，鄭萬會（1.重慶醫科大學期刊社，重慶400016；.重慶市第九人民醫院/重慶市醫學重點研究室——醫院成本控制研究室，重慶 400700）

2011年是《關于醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009－2011年）》的“收官”年份，也是我國沖刺“新醫改”3年重點任務目標的攻堅之年。如何切實解決人民“看病難、看病貴”的問題，有關部門相繼出臺一系列政策，其中針對藥品出臺的國家基本藥物制度和藥品“零差率”銷售影響頗深。為此，重慶市也成立了藥品交易所，旨在實現藥品價格的良性回歸。然而，由于藥品收入一直是公立醫院總收入的重要組成部分，一系列藥品新政策的出臺也促使公立醫院探索新的經營策略。

1 2009－2011年藥品新政策

1.1 國家基本藥物制度

國家發改委、衛生部等9部委于2009年8月18日發布了《關于建立國家基本藥物制度的實施意見》（以下簡稱《意見》），這標志著我國建立國家基本藥物制度工作正式實施[1]。《意見》要求“2009年，各個省（區、市）在30%的政府辦城市社區衛生服務機構和縣級醫療衛生機構（基層醫療衛生機構）實施國家基本藥物制度，包括實行省級集中網上公開招標采購、統一配送，全部配備使用基本藥物并實現‘零差率’銷售等。基本藥物全部納入《基本醫療保障藥品報銷目錄》，報銷比例明顯高于非基本藥物。到2011年，初步建立國家基本藥物制度；到2020年，全面實施規范的、覆蓋城鄉的國家基本藥物制度”。實施國家基本藥物制度是深化醫藥衛生體制改革近期5項重點工作之一。建立國家基本藥物制度，保證基本藥物足量供應和合理使用，有利于保障群眾基本用藥權益，轉變“以藥養醫”機制，也有利于促進藥品生產流通企業資源優化整合，對于實現人人享有基本醫療衛生服務，維護人民健康，體現社會公平，減輕群眾用藥負擔，推動衛生事業發展，具有十分重要的意義。

1.2 藥品“零差率”銷售

中共中央、國務院《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（以下簡稱《改革意見》）和《國務院醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009－2011年）》（以下簡稱《方案》）提出了推進公立醫院改革試點的目標和要求。其中，推進補償機制改革作為公立醫院改革的一項重要內容，提出將公立醫院補償由服務收費、藥品加成收入和財政補助3個渠道逐步改為服務收費和財政補助2個渠道[2]，并逐漸取消現有的藥品加成政策。自2010年始，各地公立醫院陸續實施藥品“零差率”銷售。重慶市也在基層醫療衛生機構逐步實施藥品“零差率”銷售。其他公立醫院的相關措施也正在醞釀。

1.3 重慶市藥品交易所成立

重慶藥品交易所自2009年9月29日試運行后，于2010年末開始正式運營。重慶市政府在2010年10月下發文件，要求全市縣級以上公立醫療衛生機構非基本藥物采購全部通過這一平臺進行[3]。此舉意在從流通領域減少藥品經營各個中間環節的代理，控制層層推高藥價，使藥品招投標減少主觀因素，更加客觀公正，最終實現藥品價格的良性回歸。

2 重慶市公立醫院“以藥養醫”的現狀

在我國現有醫療衛生制度中，公立醫院收入主要來源于3個部分：藥品（包括耗材等）收入、診療服務收入、政府補貼。但是，目前政府財政投入嚴重不足，診療服務創收困難，公立醫院在激烈的市場經濟條件下要維持生存、發展，對藥品收入的依賴就越來越嚴重，最終形成了“以藥補醫”甚至“以藥養醫”的局面。

2.1 財政投入不足

我國有13億多人口，是世界上人口最多的國家，但我國對衛生事業的投入在世界衛生組織（WHO）191個成員國中排名倒數第4位。隨著醫療消費支出的逐年增加，財政補助占醫療衛生機構收入的比重日益下降。據2010年《中國衛生統計年鑒》的資料顯示，在我國綜合醫院收入構成中，業務收入占總收入的比例從2002年的91.33%增長到2009年的92.29%，而財政補助收入只占總收入的7.0%～8.0%[4]。筆者以重慶市6家“三甲”醫院為例，分析政府補助和醫院總收入構成比。2006－2010年重慶6家“三甲”醫院政府補助占醫院總收入情況詳見表1。

表1 2006－2010年重慶6家“三甲”醫院政府補助占醫院總收入情況（%）Tab 1 Proportion of financial support from the government in total income of 6 class A grade three hospitals in Chongqing from 2006－2010（%）

由表1可知，5年來政府補助占醫院總收入的比例總體較小，一般維持在10%以內，有的醫院一直維持在5%以內的水平，遠遠低于全國7.0%～8.0%的平均水平；醫院1在2006年曾達到21%，這與該院為教學醫院能夠享有政府的各項優惠政策有關；醫院6撥款一直小于5%，是與該院所處地區經濟狀況欠佳密切相關。因此，想依靠政府財政補償來維持醫院正常運轉完全不可能。

2.2 醫療服務創收困難

政府為了體現醫療衛生機構公益性，使全民得到醫療保障，對醫療服務費用的收費標準有著嚴格的規定。長期以來，我國醫療服務價格實行政府定價與市場調節相結合，然而實際定價卻一直存在嚴重扭曲。一方面，政府不重視醫療服務價值，醫療服務收費標準被指定得過低，醫療服務收不抵支；另一方面，很多被淘汰的醫院收費標準和項目被長期的延續下去，新的醫療服務和治療手段收費又無依據。醫療收費項目定價明顯滯后于醫療技術發展，最終導致醫療服務創收困難[5]。

2.3 “以藥養醫”的局面較為嚴重

公立醫院收入無法通過政府財政投入和醫療服務創收獲得有效補償，因此只能通過藥品收入來維持醫院正常運轉。2006－2010年重慶6家“三甲”醫院藥品收入占醫院總收入情況詳見表2。

表2 2006－2010年重慶6家“三甲”醫院藥品收入占醫院總收入情況表（%）Tab 2 Proportion of drug income in total income of 6 class A grade three hospitals in Chongqing from 2006－2010（%）

由表2可知，近5年來重慶市6家“三甲”醫院的藥品收入占醫療總收入的比例總體維持在40%～50%，表明醫療衛生機構對藥品收入的依賴性較強。盡管國家已經實施一系列控制藥品價格的新政策，但據2010年數據統計，藥品收入占醫院總收入的比例仍未有明顯變化，與前4年大體相同。由最近衛生部針對商業賄賂所進行的藥品統方的相關課題研究可知，藥品收入占據醫院總收入一半左右屬于普遍現象。

藥品新政策實施后，國家對藥品價格的控制勢在必行。面對現有醫療體制的局限，公立醫院如何在改革中維持良性經營是當前面臨的重大問題，必須從改革補償機制和加強經營管理兩方面探索新的經營策略。

3 公立醫院探索新經營策略

3.1 多種途徑改革公立醫院補償機制

《改革意見》指出：“通過實行藥品購銷差別加價、設立藥事服務費等多種方式逐步改革或取消藥品加成政策，同時采取適當調整醫療服務價格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立醫院補償機制”[2]。

3.1.1 設立藥事服務費 藥事服務費是醫療服務收費的一個組成部分，體現藥事服務提供者的勞動服務價值，補償藥事服務提供者的執業服務，如同醫師服務收取診療費一樣。雖然原有醫療體制下藥事服務費的定價和作用沒有明確的規定，但是一旦取消藥品加成，增設藥事服務費不失為很好的補償途徑，對穩定公立醫院的正常運營具有重要意義。

3.1.2 提高醫療服務收費標準 當前，醫務人員的收入與其付出的勞動嚴重不對等，同時藥品不能等同于超市中的其他商品，可由消費者自由選取進行消費，而必須通過專業人員的勞動才能完成。但在醫療服務中未能有效體現，導致在現實中醫務人員的服務收費與其付出嚴重背離，而且服務價格又是物價部門明文規定的，醫院沒有自主權。為體現醫務人員的技術勞務價值，應調整收費標準偏低的技術性勞務項目，增設或調整診療費、護理費、掛號費；適當提高手術費、床位費；適度放寬特需醫療服務價格；適當提高中醫、民族醫療技術服務價格。

3.1.3 在“醫保”中求補償 國家正在陸續出臺有關公立醫院改革的配套政策，加快建設覆蓋城鄉居民的多層次醫療保障體系。（1）加快建立和完善以基本醫療保障為主體，包括城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療和城鄉醫療救助共同組成基本醫療保障體系，分別覆蓋城鎮就業人口、城鎮非就業人口、農村人口和城鄉困難人群。堅持“廣覆蓋、保基本、可持續”的原則，從重點保障大病起步，逐步向門診小病延伸，不斷提高保障水平。（2）鼓勵工會等社會團體開展多種形式的醫療互助活動。鼓勵和引導各類組織和個人發展社會慈善醫療救助。（3）積極發展商業健康保險，鼓勵商業保險機構開發適應不同需要的健康保險產品，簡化理賠手續，方便群眾，滿足多樣化的健康需求。醫療保障體系的完善有利于公立醫院費用補償，公立醫院要認清醫療結算最終全部由醫療保險支付的必然趨勢，抓住醫療保險不斷發展的契機，參照醫療保險相關政策，積極改革內部經營管理機制，逐漸降低藥品所占醫療費用比例，增加獲得醫療保險統籌金的償付。

3.1.4 擴大患者來源，提高就診率 近10年來，我國就診患者例次雖然有所增加，但醫療費上漲遠遠高于居民收入增長率，使得就診率明顯下降，所以就出現了“小病忍、大病捱、重病才往醫院抬”的現象[7]。隨著“新醫改”的逐步推進，覆蓋城鄉居民的醫療保障制度正全面鋪開，在一定程度上釋放了民眾的就醫愿望；同時，醫院取消藥價加成，用藥量相對減少，藥品零售價降低，使得一部分經濟困難的患者回到醫院就診，并在一定程度上改善了患者對醫院的信任程度，另一部分經濟不困難而是對醫院不信任造成未就診患者回到醫院接受服務，因而極大地提高了患者就診率，擴大了患者來源。與此同時，一系列藥品新政策對醫院收入的影響也促使其加快調整經營思路，在這樣的環境下，醫院應選擇轉向內部挖潛，引入企業精益管理理念，減少服務流程中的浪費。通過薄利多銷，靠增加服務量提升效益，擴大患者來源，盡可能占領醫療市場份額，提高就診率。此舉通過全體醫務人員的努力能夠實現[7]。

3.1.5 開展新項目新服務 醫學教研一直是評判一個醫療衛生機構技術水平的有效尺碼。公立醫院應該利用好自身的優勢，鼓勵臨床科室努力探索新技術，拓展新服務項目，開展特色診療服務，加強特色科室建設，以期在競爭激烈的醫療市場中占據獨立發展空間，占據絕對市場份額；新技術和服務項目的開展更能在物價部門申請自主定價，給醫院帶來較大的利潤空間。

3.2 改革內部管理體制，加強費用控制，提高運營效率

3.2.1 重視醫療服務質量，實現“以質養醫” 醫療市場有其特殊性，患者并不完全以醫療服務價格高低選擇就醫，而是權衡醫療質量是否質價相符。公立醫院要建立以患者、醫療質量服務為中心，患者滿意度為核心的管理模式，力爭通過改革，提高社會滿意度；重視專科特色人才的培養和使用，創造品牌效應，提升醫院軟實力；加強醫藥衛生技術人員的素質教育，重視醫德醫風建設，真正實現“以質養醫”，促進公立醫院醫療衛生服務效益增長。

3.2.2 健全醫院績效考評，完善醫院人事制度 提高公立醫院的核心競爭力，人力資源管理是關鍵，而其中一個重要環節就是績效考評。績效考評是聘任、獎懲、晉升、培訓的重要依據，也是醫院目標得以實現的保障和提升醫院職工工作積極性的內在驅動力。公立醫院通過建立科學合理的績效考評指標體系和考評方法，將醫務人員的工資、獎金直接與工作績效掛鉤，全面推行崗位績效工資，并在實施過程中采用先進的考評方法，做到公平、公正，以調動醫務人員的積極性，充分發揮人力資源效能，為醫院創收[9]。

3.2.3 建立健全成本核算體系，加強醫院財政管理 公立醫院需要建立與預算管理相結合的成本核算體系、成本核算與管理績效評價指標體系以及恰當的激勵約束機制。通過對醫院財政科學有效的核算、控制、監督與管理，降低醫院運營成本、減少浪費，增強競爭能力，提高經濟效益，保證醫院高效率地運營。

3.2.4 醫療衛生機構相互合作，資源共享，最大化醫療資源價值 公立醫院可以根據自身的特點和需求，以地域優勢、學科專業、集團資產等為紐帶，通過各種形式進行企業化經營，集團化管理，利用規模效應來提高醫院的經濟效益和社會效益；各醫療衛生機構在一定區域范圍內，在衛生行政主管部門領導下，各自強化質量管理，保證各種檢查、檢驗結果的可比性和統一性，從而實現醫療衛生機構間醫學檢查、檢驗結果共享；充分利用先進的電子信息技術，通過網絡建立“電子醫院”，打破傳統醫療在環境、地點、場所、資源等方面的限制，開拓醫療服務的新模式與新境界，從而以有限的醫療衛生資源獲取最大化效益。

[1]衛生部.關于建立國家基本藥物制度的實施意見[EB/OL].http：//www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfile s/mohywzc/s3581/200908/42498.htm.2009-08-18.

[2]中共中央，國務院.關于深化醫藥衛生體制改革的意見[Z].2009.

[3]佚 名.重慶藥品交易所正式掛牌交易，試水藥品流通改革 [EB/OL].http：//news.sohu.com/20110104/n278674427.shtml.2011-01-04.

[4]衛生部.2010中國衛生統計年鑒[EB/OL].http：//www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/zwgkzt/ptjnj/yea r2010/index2010.html.2010.

[5]吳蓉蓉.我國現行醫療服務價格的分析研究[D].南京：南京中醫藥大學，2009.

[6]鄒金甌，吳應強.把握收費標準，構筑和諧醫患關系[J].現代醫院，2005，5（12）：115.

[7]全詩敏.取消藥價加成對醫院收入結構的影響[J].現代醫院，2009，9（4）：154.

[8]程繁銀，于麗萍.健全醫院績效考評制度，促進醫院健康發展[J].中國衛生事業管理，2009，（3）：165.