實時三維超聲心動圖評價心臟同步化治療改善室壁運動同步性的療效

李 季 孫 微 劉 潔 (沈陽醫學院沈洲醫院超聲科，遼寧 沈陽 110002)

心臟同步化治療(CRT)是一種新穎有效的治療心衰和長QRS間期綜合征患者的方法。隨機對照研究表明，CRT對于患者癥狀、功能改善和左室重構有很好的療效〔1～3〕。但是有1/3的患者對治療無明顯臨床效果或者左室重構無明顯好轉，而且這部分患者也是根據入選CRT標準來選擇的。在一系列研究中超聲心動圖被用來評價左室收縮同步性，由組織多普勒(TDI)和其他技術提供的參數被證明與CRT有很好的相關性〔4，5〕。實時三維超聲心動圖是一項新技術，它可以實時測量心臟各節段的容積變化和容積變化時間。本實驗探索通過三維超聲節段容積變化測量左室同步性的方法是否可以定量分析慢性心衰患者接受CRT后改善左室整體功能和運動非同步性的效果。

1 資料與方法

1.1 對象 13位在我院接受CRT的患者，其中男10例，女3例，年齡36～70〔平均(53.2±16.3)〕歲。并隨訪1個月。13位患者均為竇性心律，而且進行了三維超聲檢查并得到了全面的經胸圖像。CRT患者的入選標準是根據紐約心臟病協會標準心功能3～4級已接受最佳的藥物治療，射血分數＜35%，QRS間期＜120 ms。起搏器置入以后第二天通過多普勒心動圖測量經二尖瓣最大充盈速率。

1.2 方法 采用Philips IE33彩色超聲診斷儀，配備有X3-1矩陣型實時三維探頭，機器系統自帶有Qlab分析軟件，可進行3DQAdv描繪定量分析左室壁整體及節段性容積-時間曲線變化。每位患者實時經胸三維超聲得到2幅圖像。這些患者被隨機的分配到CRT開啟組和關閉組，15 min后進行詳細的超聲心動圖檢查。然后交換起搏器啟閉模式，重復進行超聲心動圖檢查。隨機取樣，按照盲法由一名對實驗分組不知情的醫生對結果進行分析。圖像采集時，囑患者在呼氣末屏住呼吸，調節增益大小、對比度和深度以保證最適合的采樣框從而得到清晰良好的圖像，使左心室完全包括在內，而且心內膜清晰可辨。三維圖像顯示在一個心動周期中左室容積的變化，通過分析得到基本的三維數據。每個節段達最小收縮末容積的時間(Tmsv)被用來作為左室收縮不同步指數。左室收縮不同步指數是通過計算6個基底段和6個中間段心肌收縮速度達峰時間的標準差得到的，最近的研究表明它是超聲心動圖預測左室重構的指標中最好的。通過實時三維超聲容積的測定，左室舒張末容積(LVVd)、左室收縮末容積(LVVs)和左室射血分數(LVEF)都同時可以得到。

1.3 統計學方法 應用SPSS13.0統計軟件，數據以±s表示，兩組之間的參數通過配對t檢驗來比較。

2 結果

通過三維超聲獲得的左室收縮不同步指數，測得指標起搏器開啟組均較關閉組有顯著改善。在CRT關閉，LVVd和LVVs分別比CRT開啟組測值就明顯升高(P＜0.05)。LVEF下降(P＜0.05)。見表1，圖1。

表1 起搏器開啟組和關閉各指標對比(±s)

表1 起搏器開啟組和關閉各指標對比(±s)

Tmsv16，12，6-SD 及 Dif:左室16，12，6 節段達 Tmsv標準差與最大差異;與CRT啟用時比較:1)P＜0.05

關閉LVVd(ml) 154.1±88.2 164.2±89.41)參數 CRT啟用 CRT 110.51±55.60 157.19±68.22 LVVs(ml) 109.7±68.1 113.4±80.61)LVEF(%) 40±10 32±111)Tmsv-16-SD(ms) 44.44±13.67 71.27±17.7 Tmsv-12-SD(ms) 40.29±16.53 70.32±21.66 Tmsv-6-SD(ms) 44.36±23.17 67.79±26.08 Tmsv-16-Dif(ms) 144.99±46.05 228.67±67.42 Tmsv-12-Dif(ms) 128.75±16.89 215.06±60.88 Tmsv-6-Dif(ms)

圖1 起搏器置入前后左室容積-時間曲線變化

3 討論

通過研究觀察到一種有效可行的評價左室收縮不同步的方法比依據QRS間期更直接。通過超聲心動圖可以測量很多室間和室內機械運動不同步性的數據。其他一些不同的研究表明利用組織多普勒超聲心動圖測量的左室收縮達峰時間可以很好預測CRT療效的指標〔6，7〕。在這些預測指標中，左室12節段心肌收縮達峰時間的標準差常常被看作很有力的預測左室重構的指標。

研究還表明，僅僅評價CRT后2個節段去代表左室收縮的不同步性是不夠的，本研究對關于選擇實時三維超聲心動圖的參數去評價左室收縮不同步性提供了很有效的信息。本研究中，在CRT關閉組和CRT開啟組，左室容積都有變化，同樣反映了實時三維超聲心動圖是很有用處的，它可以直觀評價心臟容積的變化和射血分數的影響。當CRT被關閉后左室收縮非同步性指數、左室容積和LVEF都惡化了。

本研究中，使用了一種新的超聲心動圖技術模式去評價左室內運動的不同步性在CRT關閉和開啟時候。通過實時三維超聲左室容積-時間曲線計算的達Tmsv被用來作為評價同步性的指標。同時表明CRT可以減低左室室內運動的不同步性，所有對左室多節段達Tmsv測量的參數均可以支持該結論。因此，實時三維超聲心動圖判定左室局部容積的變化是一種新穎的、有效的直接測量左室收縮同步性的方法。

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5 Gras D，Leclercq C，Tang AS，et al.Cardiac resynchronization therapy in advanced heart failure——the Multicenter In Sync clinical study〔J〕.Eur J Heart Fail，2002;4(3):311-20.

6 Leclercq C，Kass DA.Retiming the failing heart:principles and current clinical status of cardiac resynchronization〔J〕.J Am Coll Cardiol，2002;39(2):194-201.

7 Yu CM，Lin H，Fung WH，et al.Predictors of left ventricular reverse remodeling after cardiac resynchronization therapy for heart failure secondary to idiopathic dilated or ischemic cardiomyopathy〔J〕.Am J Cardiol，2003;91(5):684-8.