老年頸椎自發性硬膜外血腫1例

呂振山 林 紅 閆 明 李 丹 楊冬松 劉理迪 張紹昆 (吉林大學第一醫院，吉林 長春 130021)

1 病例摘要

患者63歲，男，因頸痛伴右側肢體麻木、無力18 h入院。患者發病18 h前工作中打噴嚏后突發頸部疼痛，背伸時加重，并向右側肩胛骨區域及右上肢放散，同時右側上肢及下肢麻木、無力，當地醫院攝“頸椎MRI”后診斷為頸椎管占位，見圖1。給予甘露醇靜點后癥狀略緩解，后來院治療，查體:C4～6椎體棘突水平壓痛、叩擊痛(+)，背伸時加重，放散至右側肩胛骨、右上肢。右上、下肢感覺減退。左上肢各肌群肌力Ⅴ級，右上肢各肌群肌力Ⅳ級。右上肢肱二頭肌反射減弱。雙側Hoffmann征陰性。復查MRI示C4～6椎管內硬膜囊后方異常信號，考慮神經源性腫瘤或血腫;增強后腫物無強化，診斷為頸椎自發性硬膜外血腫。給予激素、脫水、營養神經等對癥治療。癥狀逐漸緩解，至10 d后出院時，右側肢體麻木、無力明顯減輕;隨訪至1年時，患者癥狀基本消失，復查MRI示脊髓內未見異常信號。

圖1 頸椎MRI

2 討論

頸椎SSEH發病率占硬膜外腔病變0.3% ～0.9%，臨床上起病隱匿，發展迅速，以進行性加重的神經功能障礙為特點，常因延誤診斷或處理不當造成脊髓功能不可逆性損傷。對于血腫形成的原因，目前主要有3種假設:硬脊膜外腔豐富的靜脈叢破裂、畸形血管破裂和能解釋血腫分布位置的動脈系統破損。張守祥等認為，引起頸椎SSEH的常見原因包括血管畸形、高血壓、血液系統疾病、急性心肌梗死后溶栓及血液透析后其他情況使用抗凝治療后等〔1〕。血管畸形只占發病機制中很少一部分〔2〕，此外，該病可由多種誘因，如咳嗽、打噴嚏、嘔吐等導致胸腹腔壓力增高，硬膜外靜脈壓力增高，從而發病。到目前為止，仍有半數左右患者的原因未知〔3〕。

頸椎SSEH以頸部或頸背部劇烈疼痛或合并神經根樣放散痛為首發癥狀，隨后出現損傷平面以下感覺、運動障礙，咳嗽、打噴嚏等動作可加重癥狀，一旦出現以上癥狀，應高度懷疑SSEH〔4〕。臨床癥狀嚴重程度與出血速度和血腫大小及發病時間長短有明顯的相關性，血腫偏向一側者可引起Brown-Sequard綜合征〔5〕。如突發上訴癥狀，尤其是無明顯原因的進行性神經損害，應考慮SSEH。MRI為首要檢查手段，在由血管畸形導致的病例中，脊髓血管造影可為治療方案的確立提供依據〔6〕。

王理德等認為手術是本病唯一有效的治療手段，一旦確診，應立即行椎板切除血腫清除脊髓減壓術，并仔細探查有無血管畸形和出血點〔7〕;同時，手術時機的選擇與患者的預后也有著很大的關聯。曾國莉等認為如發病12 h內手術，效果明顯，預后良好;如在12～30 h內手術，臨床癥狀改善緩慢;如30 h后實施手術，效果差〔8〕。有學者通過研究表明14 h內及時減壓和48 h后減壓的患者雖然均能得到不同程度的神經癥狀恢復，但前者預后明顯好于后者〔9〕。

雖然大多數學者主張早期手術減壓及清除血腫，但并非所有患者均需手術治療，特別是應用糖皮質激素治療，在特定的情況下，對SSEH也可達到良好的神經功能恢復〔10〕。Stephen等的研究表明，對于神經損害呈現逐漸改善的病人，積極地非手術治療也可以達到臨床緩解甚至治愈〔11〕。該患者入院后根據其病史、發病誘因、臨床癥狀與MRI檢查，診斷為頸椎SSEH，考慮其打噴嚏時導致胸腹腔壓力增高，硬膜外血管壓力增高，血管破裂從而形成血腫，及時給予激素、脫水及營養神經等治療后，臨床癥狀得到緩解，1年后隨訪時基本得到臨床治愈，復查頸椎MRI后可見血腫已消失。

總之，SSEH臨床少見，起病隱匿，發展迅速，常因延誤診斷或處理不當造成脊髓功能不可逆性的損傷。筆者認為:①對于伴發嚴重神經癥狀的患者或存在進行性加重的神經損害者，需在24 h內急診手術治療，而對于神經癥狀較輕或短期內神經癥狀得到緩解的患者，可給予積極的保守治療，也可得到緩解和治愈。②血腫及血腫的大小及厚度并不能作為必須手術治療的依據。③對于癥狀較輕的患者，經保守治療癥狀無明顯緩解的，不能一味追求保守治療而耽誤了手術最佳時機。

1 張守祥，王揚美，袁先厚，等.自發性硬脊膜外血腫〔J〕.中國臨床神經外科雜志，2006;11(8):478-80.

2 Ananthababu PS，Anbuselvam M，Radhakrishnan M，et al.Spontaneous spinal epidural haematoma:report of tow cases and review of the literature〔J〕.J Clin Neurosci，2005;12(1):90-2.

3 Bragal MH，Brand?o RA，Carvalho GT，et al.Conservative treatment of large spontaneous spinal extradural hematoma〔J〕.Arq Neuropsiquiatr，2010;68(1):123-4.

4 Tailor J，Dunn IF，Smith E.Conservative treatment of spontaneous spinal epidural hematoma associated with oral anticoagulant therapy in a child〔J〕.Child Nerv Syst，2006;22(12):1643-5.

5 Narberhaus B，Rivas I，Vilalta J，et al.Transient brown-sequard syndrome due to spontaneous spinal epidural hematoma〔J〕.Neurologia，2002;17(7):384-7.

6 Ofluoglu F，Ozdemir A，Toplamaoglu H，et al.Spontaneous cervical epidural hematoma causing brown-sequard syndrome:case report〔J〕.Turk Neurosurg，2009;19(1):99-102.

7 王理德，吳增暉，李景新，等.2例頸椎自發性硬膜外血腫〔J〕.中國矯形外科雜志，1999;6(11):815.

8 曾麗莉，劉振國，沈帆霞，等.急性硬脊膜外自發性血腫13例分析〔J〕.中華神經科雜志，2002;35(2):71-3.

9 Woon CY，Peng BC，Chen JL.Spontaneous spinal epidural hoematomas and the prognostic implications of interval to surgical decompression:a report of two cases〔J〕.J Orthop Surg(Hong Kong)，2009;17(2):216-9.

10 Torres A，Acebes JJ，Cabiol J.Spinal epidural hematomas:prognostic factors in a series of 22 cases and a proposal for management〔J〕.Neurocirugia(Astur)，2004;15(4):353-9.

11 Hentschel SJ，Woolfenden AR，Fairholm DJ.Resolution of spontaneous spinal epidural hematoma without surgery:report of two cases〔J〕.Spine，2001;26(22):525-7.