絕經期婦女應用性激素治療后內皮舒張功能變化的超聲測量分析

楊錦茹 李 芬 姜 玨 (西安交通大學醫學院第一附屬醫院超聲科，陜西 西安 7006)

在動脈硬化的發病機制中，血管內皮細胞受損是一個早期關鍵性環節。內皮細胞結構和功能的改變使內皮依賴性血管舒張功能減退，出現異常血管收縮，促使動脈硬化的發生和發展。流行病學研究發現，絕經前女性冠心病的發病率約為男性的1/10，而絕經期后其發生率和病死率明顯上升，與男性接近，說明雌激素對女性絕經期前心血管具有保護作用〔1〕。如何從雌激素的心血管作用機制中挖掘防治冠心病的有益線索，使其能更安全有效地為老年婦女服務是目前研究的熱點。本研究應用無創性超聲檢測絕經期婦女在進行性激素治療前后肱動脈內皮舒張功能的變化情況，以探討高頻超聲在早期動脈硬化診斷中的價值。

1 對象與方法

1.1 對象 選取自然絕經在1年以上，診斷有更年期綜合征者60例，均同意參加測試，根據是否進行性激素治療分為:治療組30例，年齡50～60〔平均(54.6±3.1)〕歲，在一般對癥治療的基礎上，堅持性激素治療1年以上。對照組30例，年齡50～60〔平均(55.4±3.2)〕歲，未進行激素治療，進行一般對癥治療，如服用維生素C、維生素E、谷維素等。

1.2 激素缺乏的診斷要點 ①有嚴重或多個絕經期癥狀;②雌激素缺乏的體征;③對3個月的試驗性治療有反應(癥狀緩解或消失);④激素水平測定，卵泡刺激素(FSH)超過30～40 U/L，雌二醇(E2)少于180 pmol/L(50 pg/ml)。

1.3 排除標準 ①高血壓、糖尿病、甲狀腺疾病，肝臟、腎臟和胰腺疾病，心腦血管疾病及家族史;②慢性消耗性疾病、惡性腫瘤及骨折;③煙酒嗜好，使用咖啡因病史。

1.4 性激素治療的藥物服用方法 在檢查乳腺、子宮、卵巢B超及婦科常規檢查后，確定無服用性激素的禁忌證，每日口服替勃龍-利維愛(Tibolone，Livial，歐加農制藥有限公司)2.5 mg，睡前定時服用，均堅持連續用藥1年以上。

1.5 肱動脈內皮舒張功能的測定 使用Acuson 512型及Aloka α10彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為8.0～10.0 MHz。測量肱動脈的內皮舒張功能〔包括內皮依賴性血管舒張功能(EDD)、非內皮依賴性血管舒張功能(EIDD)〕。于性激素治療前及1年后分別進行測定。

1.6 統計學分析 采用SPSS13.0統計分析軟件，對于數值變量，首先進行正態性檢驗和方差齊性檢驗，對于符合正態分布和方差齊性的數據，采用±s描述其分布，采用t檢驗進行組間比較。

2 結果

治療組與對照組在實驗開始時E2、EDD、EIDD均無顯著性差異(P＞0.05);治療1年后檢測，對照組的E2、EDD降低(P＜0.05)，EIDD無明顯變化(P＞0.05);治療組的E2、EDD較治療前明顯升高(P＜0.01)，EIDD變化不明顯(P＞0.05);治療組與對照組相比 E2、EDD升高(P＜0.01)，EIDD無明顯變化(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組在治療前后的E2、EDD、EIDD水平比較( ± s，n=30)

表1 兩組在治療前后的E2、EDD、EIDD水平比較( ± s，n=30)

與治療前比較:1)P＜0.05;2)P＜0.01;與對照組比較:3)P＜0.01

組別 E2治療前治療后對照組 37.1±17.5 30.6±11.91) 7.3±2.2 7.0±1.92)治療后EDD(%)治療前 治療后EIDD治療前21.3±4.2 21.2±4.221.1±3.1 20.9±2.9治療組 36.7±11.0 160.4±59.62)3) 7.2±1.7 11.5±2.02)3)

3 討論

性激素是治療更年期綜合征的首選方法，已證實傳統的性激素治療在治療絕經期月經紊亂、心血管不穩定癥狀、泌尿生殖道癥狀、預防絕經后骨質疏松方面有較好的療效。已有研究發現〔2〕:替勃龍在體內某些部位產生雌激素活性，能有效緩解與絕經相關的多種癥狀，但對子宮內膜無雌激素的作用，因而，不刺激子宮內膜增殖，對乳腺亦無雌激素效應。長期服用替勃龍，它的雌激素代謝產物能增加NO合成并加速其作用，因此有益于對抗心血管系統疾病。

最近的研究發現〔3〕，較年輕的女性接受性激素治療能顯著減低冠狀動脈鈣化的發生。因為年輕女性的血管內皮還很健康，血管彈性良好，具有擴張的潛力，因此容易從雌激素中獲益。所以用藥和年齡間存在一個“時間窗”。50～59歲絕經后婦女使用雌激素治療冠脈鈣化積分減低42%，而持續服用雌激素治療則降低更明顯，可達61%。冠脈鈣化是預測心血管事件的獨立危險因素，也是動脈粥樣硬化的標志，由此可見使用性激素治療對心血管的保護作用與其降低冠脈鈣化有關。

雌激素對血管內皮細胞的作用主要是調控內皮細胞膜上蛋白的選擇素，防止白細胞進入內皮細胞，再通過NO途徑使血管擴張。雌激素可通過改善內皮細胞功能、抑制血管平滑肌細胞增殖和遷移等直接效應和調節脂代謝、改善血流動力學和凝血纖溶系統的功能以及抗氧化作用等間接效應來改善血管功能，其中以雌激素受體介導的直接效應為主。

動脈硬化主要病變存在于動脈內膜，而內膜最重要的細胞便是內皮細胞，所以心血管疾病的一個早期病理改變就是內皮功能障礙，它可以出現在動脈硬化病變形成之前。由此可見，動脈硬化的原始動力是由于存在血管內皮細胞的損傷并由此造成的內皮功能減退。本研究使用高頻率超聲探頭觀察到女性絕經后血管EDD顯著下降，性激素治療后，隨著體內雌激素水平的升高，EDD得到明顯改善，并且雌激素與內皮依賴性舒張功能間存在顯著正相關，提示婦女絕經后存在血管內皮功能異常，雌激素對內皮舒張功能具有保護作用。動脈粥樣硬化是一種全身性的血管疾病，血管功能和形態的改變不是局部病變，全身血管都將會出現程度不同但性質一致的改變，其中表淺動脈與冠狀動脈應有著相同的發病機制、相似的危險因素以及共同的病理生理學基礎。因此本文結果表明，能夠通過探查表淺血管的病變以推測體內臟器血管的改變，來預測冠心病的發生和發展狀況。

1 呂寶經，郭晉村，陸尚彪，等.絕經后婦女冠心病患者雌激素、凝血及纖溶系統的變化〔J〕.中華心血管病雜志，2004;32(1):33-5.

2 Hanifi-Moghaddam P，Gielen SC，Kloosterboer HJ，et al.Molecular portrait of the progestagenic and estrogenic actions of tibolone:behavior of cellular networks in response to tibolone〔J〕.J Clin Endocrinol Metab，2005;90(2):973-83.

3 Manson JE，Bassuk SS.Invited commentary:hormone therapy and risk of coronary heart disease why renew the focus on the early years of menopause〔J〕?Am J Epidemiol，2007;166(5):511-7.