彈性鈦髓內釘固定治療兒童肱骨髁上骨折肘內翻畸形矯治中的應用研究

楊 宜 舒世瓊 鮑同柱

1.三峽大學第一臨床醫學院，湖北 宜昌 443003；2.湖北省宜昌市中心人民醫院骨外科，湖北 宜昌 443003

兒童肱骨髁上骨折是臨床兒科常見的骨折，其治療方法常采用交叉釘和小夾板固定治療。然而這種治療方法由于對患兒早期的功能鍛煉存在一定影響，因而易導致患兒肘關節運動受限。因此對復位困難的骨折患兒采用這種治療方法療效并不理想。本文對我院2011年2月～2011年11月收治的21例兒童肱骨髁上骨折患兒給予自制鉤釘內固定治療，取得了令人滿意的治療效果，現將結果總結如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2011年2月～2011年11月收治的21例兒童肱骨髁上骨折患兒，其中，男16例，女5例，年齡4～14歲，平均9.5歲。自制鉤釘制作方法，將1.5～2.5 mm的克氏針，選擇其中一端做成一個小鉤，鉤尾根據需要制成尖銳末端或不尖銳末端，彎曲釘干使其成為弓形狀，便于術中使用。

1.2 方法

1.2.1 體位方案 最近的鮮骨折綜合血管受傷害者，所以開始前側刀口，而是進行仰臥位，受傷的一側上肢向外申展，左前臂向后，放在手術臺旁的桌子上。對于沒有血管受傷的，或者只有有內翻畸形的人，和骨折已經有部分的愈合的人，應該采取向后側切口，患者再進行仰臥位，傷肘放到前面。

1.2.2 切口位置 S形的向前切口，開始于肘以上面內側8 cm，沿著肱二頭肌開始、順著肱三頭肌之間的縫隙往下行，等到肘關節的橫切處達肘關節外側，再沿著肱橈肌內側再下行4 cm。

圖1 肘前切口和淺層顯露

1.2.3 方法 露出肱動、靜脈，切開肌膚，然后把皮膚向左右兩側翻開，扎好、然后切斷影響露在的中間的靜脈、沿著肱二頭肌內部的邊緣認真切開肘前部的筋膜（切開時注意千萬不能傷他們下的肱動、靜脈），去除筋膜下面的血腫，再向下分開肱動脈、靜脈和在之間內沿往下邊正中間的神經。在肘窩的內部，動脈的前半部分是肱二頭肌腱膜覆蓋。切開腱肌，即可全部路出肱動、靜脈，然后可逐一開始研究。再向外側切開肱二頭肌和它的腱，這樣露出在于它之后的肱二頭肌。如果肱骨髁的上面骨折，肱肌很多情況下都有斷裂的部分，骨折的一邊則可以突出肌肉之外。見圖1。

1.2.4 處理血管時注意 如果血管受到外部的壓力和受損，首先妥善處理，盡量早的恢復它的臂血運動。肱骨髁向上，因為近折端向前移動，肱二頭肌的肌腱拉緊，常使生長于二者之中的肱動脈、靜脈受到壓迫。通常來說，最好切斷肱二頭肌腱方能減少其中的壓力。如果肱動、靜脈被骨折的邊緣受到壓迫，最好在注視下認真施行手法的方案，將骨打開分離，把動、靜脈拆分出來，消除壓力。如有血管發生痙攣的情況，用溫的鹽水和紗布進行，妥拉蘇拉30 mg的肌內注射和較熱的3%普林魯特因溶液溫敷治療，則可以消除。如果有血管破裂，應該馬上復原。

1.2.5 骨折的復位規定 縱向分開肱肌肉，逐漸朝著兩側分開，這樣可見到肱骨下骨折的狀況。握住前臂拉伸，避免重疊錯位；接受術者的人開始用骨膜分離裝置起開骨折近端，開始回復原位，然后用骨膜分離器向前頂住骨折遠的一端，再接著回復原位。骨折的一邊不要嵌入軟組織。

1.2.6 內部綁定 肱骨髁之中骨折多使兩枚克氏針交叉固定。首先拉開內部的之前的切口，露出肱骨內關節，開始肱骨內髁里面將克氏針和骨干之間成50°角斜行釘入，透過骨折面，達到對側皮的里面的骨頭。最后將外髁開啟一小切口，再釘入另一鋼針，同時對側鋼針交叉綁定。檢查如骨折合起良好，即可將斷裂的肱肌融合。去除多余的克氏針，讓外露針尾長約0.5 cm，再將其彎成鉤狀。之后縫合皮膚切口及外髁小切口，只縫合皮膚，不縫深筋膜。見表1。

2 結果

本文21例骨折患兒均接受為期3～6個月隨訪，所有患兒均實現骨性愈合，未出現肘部功能受限或肘外內翻畸形。所有患兒均在手術后3個月將鉤釘拔出。21例骨折患兒中，1例12歲男童因右肘摔傷入院，診斷為右肱骨髁上伸直型骨折，有明顯移位現象。進行常規手法復位失敗后，給予切開復位鉤釘內固定治療。治療3周，將石膏托去除后，可見骨痂生長，患兒逐步進行功能鍛煉。手術治療后6個月進行X線檢查，顯示骨折部位已出現明顯的骨性愈合，且無肘外翻現象，患兒的肘關節屈肘功能亦正常，術前和術后6個月肱骨踝上骨折，因有髁間骨折，所以橫穿一釘，見圖2a。1例6歲男童因左肘摔傷入院。診斷為左肱骨干下段骨折。進行常規手法復位失敗后，給予切開復位鉤釘內固定治療。治療3周，將石膏托去除后，行屈肘功能鍛煉。手術治療后2個月進行X線檢查，顯示骨折端有大量的骨痂包裹，且無肘外翻現象，肘關節屈肘功能正常，見圖2b。

3 討論

本組研究資料中，筆者根據Rush釘制作了針對兒童肱骨踝上骨折內翻畸形治療用鉤釘，該鉤釘具有可屈性，可使骨髓腔內固定效果良好，較之于傳統的交叉克氏針內固定，有較為明顯的優勢。首先這種鉤釘遵循了三點加壓彈性固定力學原理，屬動力性固定，對應力遮擋具有較好的彌補作用，其次，改鉤釘還能將所有髓內釘的優點予以保留。該種固定方法將骨折兩端以鉤釘作為軌道，使骨折兩端沿著骨長軸方向相互擠壓，能有效促進骨折部位的早期愈合[1-2]。近年來，臨床上隨著大量先進的髓內釘內固定器材的廣泛應用[3]。在大多數長骨干中已較少采用鉤釘內固定，取而代之的是堅強內固定。但即便如此，對某些特殊部位的骨折，鉤釘仍發揮較好的固定效果，如單根尺骨骨折、單根橈骨骨折、肱骨髁上骨折、腓骨骨折、Collie′s骨折、股骨髁上骨折或股骨髁間骨折等[4-5]。兒童肱骨髁上骨折或肱骨下段骨折，目前臨床仍無效果較好的固定方法。臨床醫生在治療兒童肱骨髁上骨折或肱骨下段骨折時常采用用交叉克氏釘固定。由于其固定常不穩定并對患者的功能鍛煉造成一定影響，因而其使用常受到質疑。而對肱骨下段骨折患兒采用鋼板內固定時，由于手術后必須將鋼板盡快取出，因此對患兒造成二次切開損傷。

表1 骨折治療臨床指征和骨折使用的分布情況（%）

本文使用的自制鉤釘內固定可以有效彌補這些不足。此外，鉤釘對骨骺的損傷較小，對兒童較小的骨髓腔鉤釘能發揮更好的固定效果，有利于患兒進行早期功能鍛煉。本文將克氏針改造為Rush鉤釘，降低了經濟成本，使固定術操作簡單，利于在各級醫院廣泛開展。

[1] 黃強民，孫材江.Rush 釘的臨床應用[J].云南醫藥，1990，8（1）：21-22.

[2]孫材江.骨科研究新進展[M].成都：四川科學技術出版社，2000，434-442.

[3]羅先正，邱貴興.髓內釘內固定[M].北京：人民衛生出版社，1998：122.

[4]Lundy DW，Busch MT.Intramedullary fixation of unstable forearm fractures in children[J].J South Orthop Assoc，1999，8（4）：269-274.

[5]Shelbourne KD，Brueckmann RR.Rush-pin fixation of supracondylar and intercondylar fractures of the femur [J].J Bone Joint Surg Am，1982，64（2）：161-169.