臨床病例討論(step by step)——自體干細胞移植后發熱、呼吸困難

康 穎，段明輝，周道斌

(中國醫學科學院北京協和醫學院北京協和醫院血液科，北京 100730)

患者女性，28歲，確診非霍奇金淋巴瘤(彌漫大B細胞型Ⅳ期A IPI 2分)18月。已行10程化療(R-CHOP×6次，R-CHO×1次，R-DICE×1次，R-MINE×2次)，1程外周血造血干細胞動員，復查PET/CT提示病情復發，又予3程鞏固化療(R-ESHAP×2次，DICE×1次)后，擬行自體外周血造血干細胞移植(autologous peripheral blood stem cell transplantation，APBSCT)于2010-03-24 入院。

入院查體:T:36.7℃，P:80次/分，R:19次/分，BP:13.3/9.31 kPa，左側腹股溝可觸及一腫大淋巴結，直徑約1 cm，質韌，無壓痛，活動可。余淺表淋巴結未觸及。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心律齊，未聞及雜音。腹軟，肝脾肋下未觸及，移動性濁音(－)，雙下肢不腫。

2010-03-31開始BEAM(卡莫司汀、依托泊苷、阿糖胞苷、馬法蘭)+美羅華方案預處理，常規預防感染。2010-04-06回輸自體外周血干細胞，單個核細胞數 (mononuclear cells，MNC)2.31×108/kg，CD34+細胞2.89×106/kg。+3 d起中性粒細胞絕對 計 數 (absolute neutrophilcount，ANC) ＜0.5×109/L，開始給予頭孢他啶2 g q12h靜脈輸注預防感染，同時給予粒細胞集落刺激因子(G-CSF)治療。

+9 d時血 WBC 上升至0.25×109/L，ANC 0.15×109/L。+10 d時出現高熱，Tmax 39.7℃，伴畏寒，無寒戰，無咳嗽、咳痰。當天血 WBC 1.96 ×109/L，ANC 1.59 ×109/L。

+11 d時(2010-04-17)患者再次出現高熱，Tmax 39.5℃，伴畏寒、寒戰，輕微咳嗽，無痰，無呼吸困難。此時血WBC升至3.63×109/L。血氣提示PO299 mmHg。床旁胸片:雙肺紋理略厚，未見其他病變。

APBSCT后骨髓抑制期，感染是主要并發癥，其主要原因是大劑量化、放療所致的中性粒細胞嚴重缺乏。此外，預處理期間易并發的口腔黏膜破潰，以及深靜脈插管等因素也是出現感染的常見原因。移植患者在骨髓抑制期出現發熱，首先應考慮細菌感染，需要盡早使用廣譜抗生素治療，否則可引起嚴重敗血癥而危及生命。

患者雖然已過嚴重骨髓抑制期，粒細胞開始恢復，但仍處于粒細胞缺乏的易感階段，此時出現高熱，首先應考慮感染。……