護理干預在重型顱腦傷并發癥護理中的應用

詹國鋒

重型顱腦傷病情危重，變化快，常伴有嚴重的并發癥，如腦疝、肺部感染、應激性潰瘍、中樞性高熱、尿崩癥及壓瘡等導致病情的惡化及死亡［1］。我院在對重型顱腦傷采取常規護理的同時，進行有效的護理干預，取得了良好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2009年12月～2010年12月，收住我院顱腦損傷150例患者為對象，男92例，女58例。年齡15～84歲，平均年齡(46.2±14.8)歲。腦挫裂傷86例、硬腦膜下血腫36例、硬腦膜外血腫38例。GCS評分，＜5分32例，6～8分118例。按入院先后順序分為觀察組75例，對照組75例。兩組患者在性別、年齡、GCS評分、受傷類型、意識狀態、用藥方案等方面的比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組按照神經外科護理常規進行護理，觀察組在常規護理以外，針對重型顱腦傷出現的并發癥，采用相應的護理干預，具體干預措施如下。

1.2.1 腦疝護理干預 (1)嚴密觀察病情，每15～30 min觀察神志、瞳孔及生命體征情況并記錄，術后生命體征平穩時，將床頭抬高15°～30°，保持仰臥，頸部中立位，頭部嚴禁患側臥位，應采用健側臥位，利于靜脈回流，減輕腦水腫，保持頭與脊柱在同一直線上，利于降低顱內壓。(2)控制靜脈輸液速度，采用靜脈輸液泵調節流速，正常情況下一般藥物以120 ml/h(甘露醇除外)，適當控制輸液量，成人每日補液量不超過2000 ml，保持每日尿量不少于 600 ml［2］，在胃腸功能允許的情況下，可采用胃腸內補充液體量。(3)在保持呼吸道通暢情況下，持續給予低流量氧氣吸入，成人氧流量2～4 L/min，并每天清潔鼻腔，觀察有無腦脊液鼻漏情況，保證氧氣吸入的效果，提高腦細胞對氧氣的需求，改善缺氧癥狀，降低腦部供血的血流量，從而降低顱內壓力。如患者出現呼吸困難及反常呼吸時，導致動脈氧分壓降低，動脈二氧化碳分壓的升高，由于生理范圍內，腦血量對動脈二氧化碳分壓較敏感，持續的高碳酸血癥可引起腦血流量和顱內壓的增高，所以應避免發生動脈二氧化碳分壓的升高，保證呼吸道的通暢尤其重要。(4)控制高熱及持續狀態，盡量降低腦細胞代謝，減少腦組織的耗氧量［3］。物理降溫方法可采用頭部戴冰帽或冰枕，在全身各大動脈處放冰袋，不得放置頸動脈處，以免壓迫頸內靜脈回流，減少蓋被，必要時應用冬眠療法。

1.2.2 肺部感染護理干預 (1)病室定時開窗通風，每日用三氧循環消毒機進行空氣消毒2～3次，每次2 h，控制室溫18～22℃，濕度50%～60%。氣管切開者病室濕度70%左右。每天用含氯消毒液濕拖3次，拖把固定使用，分類放置，懸掛晾干備用。用含氯消毒液擦拭物體表面每天1次。(2)每天至少2次口腔護理，可用生理鹽水、1% ～3%過氧化氫溶液、益口液溶液。(3)口腔與氣管吸痰液分開，嚴格執行無菌技術操作，選擇粗細適合的吸痰管，吸痰管一次性使用，禁止同一根吸痰管來回吸引，以防污染。(4)通過氣管滴藥或霧化吸入，將0.45%氯化鈉使用微量泵5 ml/h持續注入，使藥物吸入支氣管或肺內，起到溶解、稀釋、干燥痰液及殺菌作用，使黏痰變稀，易于吸出或咳出。(6)床頭抬高15°～30°，病情許可時可半臥位，并采取側臥位或側俯臥位，以利于口腔分泌物排出，定時翻身叩背，更換體位，并保持呼吸道通暢，防止嘔吐物誤吸引起窒息。

1.2.3 壓瘡護理干預 (1)患者入院時對壓瘡危險因素進行評估，根據Braden評分量表，評分中高危給予床頭建立翻身卡，臥氣墊床，并每班嚴格交接班，床頭掛防壓瘡警示牌。(2)搬運時，盡量采用三人及以上搬運法，搬運者甲、乙、丙，同站患者同側，甲托住頭、頸、肩及胸前，乙托住背、腰及臀部，丙托住膝部及雙足，三人同時將患者移動，禁止出現拖、拉、推動作，避免出現皮膚損傷。(3)每2 h翻身1次，翻身時盡量采用軸線翻身法更換體位，禁止出現頭部手術區壓迫，尤其正確使用便器，充分將臀部抬起后再放置便盆，不得出現硬塞硬拉做法。(4)病情許可給予進食蛋白含量高和維生素含量高的食物，不能經口進食者，采用留置胃管鼻飼，另外可采用靜脈補充營養(如氨基酸、脂肪乳)，以增加機體抵抗力和組織修復能力。(5)保持床單位及患服清潔、干燥。(6)頭部置冰枕時，注意冰枕軟硬度適宜，經常更換頭部受壓處。(7)加強基礎護理，保持會陰部清潔干燥。

1.2.4 應激性潰瘍護理干預 (1)入院或手術2 d后采用鼻飼飲食，定時抽吸胃液，觀察其顏色、性質、量，并監測胃液，pH＜3.5時，是出血的危險信號［4］，觀察有無應激性潰瘍的發生，并及時采取有效措施控制出血。另外，早期使用胃腸道鼻飼飲食可達到營養支持的目的，也能早期恢復胃腸道運動，提高機體的抵抗力，進食或鼻飼過程中避免單次大量給予食物，鼻飼注入的速度不可過快，進食后床頭抬高45°，減少反流。(2)出現呃逆的患者，應加強注意觀察血壓、脈搏的變化、胃液及大便的顏色、性質，并遵醫囑給予奧美拉唑預防消化道出血，加強口腔護理。(3)根據醫囑采用預防性藥物治療，避免使用引起應激性潰瘍的藥物。詢問患者胃腸道既往史，早期應用H2受體阻滯劑，通過阻斷胃黏膜壁細胞上H2受體拮抗組織胺和其他H2受體激動劑刺激胃酸分泌。(4)出血時的護理。出現應激性潰瘍者應禁食，將胃內容物抽吸干凈，在抽吸胃液時避免負壓過高而導致的黏膜破損，胃內局部降溫，胃黏膜血管收縮，有利于止血。用冰鹽水反復沖洗，溫度以2～4℃為宜，再用生理鹽水加凝血酶灌注，每2 h 1次，經常改變患者體位，使胃內的止血藥物與胃黏膜充分接觸，促進潰瘍面早期愈合。(5)合理營養支持，禁食期間，可給予胃腸外高營養，盡量采用中心靜脈導管靜脈輸入血漿、白蛋白、復方氨基酸、脂肪乳等營養液，維持機體營養需要和水電解質平衡。

1.2.5 中樞性高熱護理干預 保持室內溫度在18～22℃，對于體溫在37～38℃之間，采取頭部置冰袋物理降溫措施，降低腦組織代謝而保護腦組織;對于體溫在38～39℃之間，給予頭部、雙腋下及腹股溝等處置冰袋，給予溫水擦浴;對于體溫39℃以上的中樞性高熱患者，選擇冰帽和亞冬眠療法;對于體溫在40℃以上且體質好的患者，可選擇2～3種降溫法;對于年老體弱及小兒患者降溫法不超過2種，根據患者的體溫高低和退熱效果，調整降溫方法和時間。降溫過程中我們要做好患者的基礎護理，嚴密觀察患者生命體征及四肢末梢循環狀況，發現異常及時處理;放置冰袋時先用薄棉布包裹防止凍傷，禁止胸前部、腹部及足底處放置冰袋;采用亞冬眠療法時先遵醫囑給予冬眠藥物后，再物理降溫;終止冬眠療法時，先撤除物理降溫，再停冬眠藥物。

1.2.6 尿崩癥護理干預 在觀察神志、瞳孔及生命體征的同時，觀察每小時尿色、量及24 h尿量。采用集尿器記量尿量，在不使用脫水藥物情況下，每小時尿量超過200 ml時，持續3～4 h，在統計全天尿量超過4000 ml，尿顏色由淡黃色變清水樣時，監測尿比重＜1.005，常提示尿崩癥的發生應警惕，通知醫師立即處理。根據患者口渴主訴和觀察的一些客觀指標如體溫、脈搏、心率、血壓、中心靜脈壓變化、皮膚脫水情況及液體出入量進行綜合分析和判斷。尿崩癥治療可遵醫囑采用抗利尿激素(ADH)制劑(如垂體后葉素、雙氫克尿塞)治療，并可通過口服(鼻飼)或靜脈途徑進行預防及糾正水電解質失衡，血鈉濃度低于145 mmol/L時，可通過口服或經胃管鼻飼溫開水200 ml/次，2 ～4 h/次［5］;血鈉濃度低于 135 mmol/L時，可通過口服、胃管鼻飼及靜脈補液等多途徑補液，為了避免發生腦水腫，應根據全天輸液量合理安排輸液的順序和輸液速度;監測電解質及肝腎功能;并根據血鈉等各指標及時調整治療方案。合理營養，多進食高蛋白、高熱量、高維生素，易消化飲食，確保機體營養及熱量供應。

1.3 統計學處理 采用PEMS 3.1軟件對數據進行統計學處理，計數資料的比較采用兩獨立樣本的χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結 果(表1)

表1 兩組并發癥發生率的比較 例(%)

［2］王巧麗，李 婕，李 瑩，等.顱腦損傷病人的觀察與護理［J］.中國實用神經疾病雜志，2009，12(6):71－72.

［3］周秀華主編.急危重癥護理學［M］.北京:人民衛生出版社，2006:102.

［4］繆建平，茹衛芳.重型顱腦損傷患者常見并發癥的監測及護理［J］.中華護理雜志，2003，38(6):435 －437.

［5］張俊英.顱腦外傷繼發中樞性尿崩癥臨床護理［J］.齊魯護理雜志，2009，15(8):99.