冠脈支架術后患者院外服用氯吡格雷的影響因素及干預措施

王 蘭

經皮冠狀動脈內支架置入術(percu tan eous conorary interventlon，PCI)是目前冠心病介入治療最常用、有效的方法，但術后再狹窄率高達20% ～30%［1］。研究表明血小板聚集和活化是PCI后血管閉塞的主要原因之一［2，3］。二磷酸腺苷受體拮抗劑氯吡格雷可有效地抑制血小板聚集，預防支架內血栓形成，從而減少主要心臟不良事件(包括心源性死亡、再發心肌梗死、再發心絞痛、繼發心力衰竭及再次入院)及冠狀動脈再狹窄的發生［4］。PCI術后如無出血風險，每日給予75mg氯吡格雷，至少服用12個月［5］。過早停用雙重抗血小板藥物可增加致死性心血管事件的發生［6］。為探討PCI患者院外服用氯吡格雷的影響因素，對170例冠脈支架患者進行問卷調查，旨在尋求有效的干預措施。

1.材料與方法

1.1 材料 選擇2010年1月至3月在我心血管二病區行冠脈支架置入術的患者作為調查對象。入選條件:①符合冠脈介入治療標準成功行冠脈支架置入術;②支架為藥物涂層支架支架植入時間≥3月;③行冠狀動脈支架置入術術后病情穩定者;④所有患者神志清楚，有獨立認知能力。選患者170例，男性100例，女性70例，年齡＜60歲50例，60～70歲85例，＞70歲30例。文化程度:文盲10例，小學30例，中學85例，大學及以上45例;居住方式:獨居8例，配偶同居115例，與子女同居47例。

1.2 調查方法 自行設計問卷調查表在患者復查時進行問卷調查，問卷是在查閱文獻、專家咨詢，小樣本(30例)調查的基礎上設計并修訂完成。問卷內容包括患者一般資料如患者年齡、職業、婚姻狀況、文化程度、家庭成員、患病年限、手術時間、經濟收入、醫療費用支付方式等;服藥依從性包括是否按時服藥，是否按醫囑劑量服藥，是否按醫囑次數服藥，是否堅持長期不間斷服藥，4個方面，每個問題有4個選項:①根本做不到，②偶爾做到，③基本做到，④完全做到，得分越高，依從性越好。每個問題分別賦予1分，2分，3分，4分，滿分為20分。患者出院后復診時征求患者同意后發放問卷并當場收回。共發放問卷170份，回收問卷170份，有效回收率100%。

1.3 統計學方法 數據輸入SPSS11.5系統軟件對數據進行統計處理。

2.結果

2.1 PCI患者院外服藥依從性情況 170例患者中，服藥依從性佳者96例(占56.00%)，依從性差者74例(占44%)。PCI患者院外服藥依從性情況見表1。

表1 170例PCI患者院外服藥情況(n=170)

2.2 PCI患者院外服藥依從性影響因素情況分析 見表2。

表2 PCI患者院外服藥依從性影響因素

3.討論

3.1 患者服藥依從性的影響因素

3.1.1 婚姻狀況:配偶的幫助與支持使已婚者的服藥依從性高于單身，喪偶者的依從性得分(18.88±0.56分)略高于已婚者的得分，可能與喪偶的老人得到子女的關注更多有關。

3.1.2 收入與職業情況:不同職業，不同月收入對患者服藥依從性的影響有統計學差異。干部與工人的服藥依從性得分高于農民，工作穩定及經濟來源穩定的患者依從性好，無固定工作、收入不穩定的患者服藥依從性從性差。

3.1.3 用藥知識:據國外報道［7］，患者了解藥物治療副作用和掌握基本的藥物知識，對堅持藥物治療、提高依從性是有益的。用藥知識包括患者對氯吡格雷的了解程度，是否知道藥物的作用、副作用、用藥時間等。本次調查顯示，用藥知識對服藥依從性影響顯著。用藥知識廣泛的患者服藥依從性得分高。

3.1.4 健康信念:大部分PCI患者因為手術實時效果佳而以為PCI可以一勞永逸，可以完全取代藥物治療;而相對年輕的患者(50歲以下)因認為自己身體強壯，有抵抗力，對疾病不夠重視，未足夠認識服藥重要性而使依從性欠佳。

3.1.5 社會、家庭支持:家庭成員、朋友、醫務人員的情感支持和幫助可促進患者的服藥依從性，患者也希望從家庭成員那里獲得更多的支持，幫助其獲得疾病有關信息，促進健康。本次調查顯示社會家庭支持好的患者服藥依從性好。

3.2 提高患者院外服藥依從性的對策

3.2.1 開展個體化的有針對性的健康教育，提高患者對疾病的認知度，增強PCI術患者服藥依從性:根據患者的不同年齡、文化程度開展個體化的有針對性的健康教育。健康教育內容突出在患者健康信念，疾病相關知識，用藥知識包括服藥時間、服藥方法以及不良反應早期表現，耐心解釋藥物的作用與不良反應以及注意事項，出院前教會患者自我觀察有無胃腸道反應、皮膚黏膜出血、皮疹等情況;同時發放健康宣教手冊，使患者了解治療的重要性;給患者留下科室咨詢電話，隨時聯系咨詢應采取的措施。采用多種教育模式，多學科、多領域合作，定期上門隨訪，定期社區門診復查，組織專家以社區為單位舉辦健康教育課程，形成家庭－醫院－社區三位一體的循環體系，讓患者在“知”(疾病知識和用藥知識)、“信”(相信健康教育內容)、“行”(改變行為和生活方式)三方面用所提高，同時對PCI患者家屬進行合理用藥和疾病健康知識教育，加深他們對疾病認知能力，引導患者及家屬認識到遵醫囑長期服用氯吡格雷與PCI遠期療效的關系，不遵醫囑服藥的危害性，從而提高PCI患者院外服藥依從性。

3.2.2 建立完善的隨訪體系，堅持持續督導:對于不能按時復診的患者實行定期電話回訪，了解其服藥動態情況及時評估患者危險因素并予相應指導。建立PCI患者術后回訪記錄本，電話回訪、家庭訪視及來院復查詢診相結合。持續督導有利于患者積極主動參與治療，增強其服藥依從性。

3.2.3 建立良好的醫護患關系:良好的醫護患關系是提高依從性的基礎，患者信任為其服務的醫護人員才能更好地配合治療、隨訪，醫護人員的工作才能順利進行，本次調查不論收入高低，文化程度高低，社會角色如何，大部分患者及家屬都能信認為其服務的醫護人員，有的患者初期放棄服藥，在后期復查中，認真聽取醫生的建議，繼續服藥。

3.2.4 提高社會、家庭支持程度:患者家屬作為患者最重要的支持系統，對患者的康復起著至關重要的作用，家庭的支持與鼓勵對其按醫囑服藥有著積極的促進作用。藥劑師可以把正確的用藥信息傳達給患者，提高患者的服藥依從性。醫護人員應提高對患者就診得支持，就診不方便的患者電話預約，合理安排就診時間，盡可能減少不必要的往返。

3.2.5 完善社會支持系統:隨著醫療制度的改革和不斷完善，農村醫保和低保的建立，基本改變了患者看病難、看病貴的問題。但目前患者住院和出院仍存在脫節，患者出院后的后繼治療缺乏保障，醫護人員只能對少數患者進行家庭訪視。因此，建立完善、系統的小區護理，給予患者來自小區家庭的溫暖，以鼓勵和督促患者按醫囑用藥，提高服藥依從性。

4.小結

PCI術后需要較長時間服用氯吡格雷，而患者在心內科接受介入治療住院時間短，部分患者回歸社會后由于各種原因不能認真遵醫囑用藥，且隨著術后時間延長，不能遵醫服藥行為增加。護理人員應根據患者具體情況，通過多種形式的健康教育，增強患者健康信念和疾病相關知識程度，建立完善的隨訪制度和良好的醫護患關系，及時準確地掌握患者用藥的動態信息，從而增強患者院外服藥依從性，減少不良心血管事件的發生，提高遠期生活質量。

1 Cecena FA.Stenting stent:altanative ategy for treating instent restenosis［J］．Cathet Cardiovasc Diagn，1996，36:377 －382.

2 Smith SC Jr，Dove JT，Jacobs AK，et al.ACC/AHA guidelines for percutaneus coronary intervention:A report of ACC/AHA task force on practice guidelines［J］．JAm Coil cardiol，2001，37:2215 －2238.

3 Steinhubl SR，BR Berger PB，Mann JT，et al．Early and sustained dual oral antiplatelet therapy following percutaneus coronary intervention［J］．JAMA，2002，288:2411 －2420.

4 Orford JL Fasseas P，Melby S，etal.safety and efycacy of aspirin，clopidogel，and warfarin after coronary stent placement in patients with an indication for anticoagulation［J］．Amheat J，2004，147:4632 －4637.

5 中華醫學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會．經皮冠狀動脈介入治療指南(2009)［J］．中華心血管雜志，2009，37:4－25.

6 朱中玉，陳巖，高傳玉，等.冠狀動脈支架置入術后患者對抗血小板治療依從性及其預后的影響［J］．臨床心血管病雜志，2009，5:334－336.

7 Ittar N.Maintaining long-term control of blood pressure:the role of improved compliance［J］．Cli n Cardiol，1995，18(suppl):12 － 16.