血必凈治療慢性肺心病急性加重期老年患者的臨床研究

丁育鈞 蔡文玉 呂曉偉

慢性肺心病是嚴重威脅老年人健康的常見病，急性加重期常因并發呼吸道感染而誘發，患者血液呈高凝狀態或形成微血栓，使肺動脈壓力明顯升高，增加右心負荷，致癥狀加重，甚至危及生命。我們近年來對慢性肺心病急性加重期老年患者在常規治療的基礎上加用血必凈注射液，觀察該藥對患者炎癥指標、凝血及心肺功能的影響，探討血必凈注射液對提高老年肺心病臨床療效的應用價值。

1.材料與方法

1.1 材料 選擇2009年1月至2011年12月我院十三病區住院慢性肺心病急性加重期老年患者80例，入選患者均符合1980年全國肺心病學術會議制定的慢性肺源性心臟病的診斷標準［1］，以及1979年WHO心功能Ⅲ～Ⅳ級(NYHA分類標準)，除外氣胸、合并血液疾病及外科疾病，排除由于高血壓、冠心病、風心病引起的心衰。采用隨機數字表分為治療組和對照組兩組。治療組43例，男性30例，女性13例，平均年齡67.8±3.56歲，總病程平均15.88±6.31年，加重期病程平均7.68±3.12天，心功能Ⅲ級27例，Ⅳ級16例，合并心肌缺血者26例，心律失常者32例，電解質紊亂者22例，呼吸衰竭者17例，肺性腦病者3例。對照組37例，男性27例，女性10例，平均年齡65.9±4.35歲，總病程平均16.02±6.20年，加重期病程平均7.96±3.08天，心功能Ⅲ級23例，Ⅳ級14例，合并心肌缺血者22例，心律失常者27例，電解質紊亂者20例，呼吸衰竭者15例，肺性腦病者2例。兩組患者在年齡、性別、病情輕重程度及并發癥情況等方面無顯著差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 對照組予吸氧、抗感染、平喘、祛痰，根據病情擴張血管、利尿、強心、補充電解質。治療組在常規治療基礎上加用NS 100ml+血必凈注射液50m l靜脈滴注，每12小時1次。滴注順序為抗菌藥物→血必凈注射液→其他靜注液體→抗菌藥物→血必凈注射液。療程10天。

1.3 觀察指標 治療前后觀察并記錄臨床癥狀、體征，評定心功能NYHA分級變化;并分別檢測外周血白細胞(WBC)計數、C反應蛋白(CRP)、D－二聚體(DD)、纖維蛋白原(Fib)、B型鈉脲肽(BNP)及動脈血氣分析和超聲心動圖測肺動脈平均壓(MAP)、心輸出量(CO)的變化。

1.4 療效評定標準 根據《中藥新藥臨床研究指導原則》［2］制定:①顯效:治療后癥狀明顯減少，心功能提高2級，呼吸困難下降2級或以上，恢復到本次發作前水平，動脈血氧分壓(PaO2)上升＞1.33kPa，二氧化碳分壓(PaCO2)下降＞1.33kPa。②有效:各項癥狀部分減輕，心功能提高1級，呼吸困難下降1級，水腫減輕1級，PaO2上升＜1.33kPa，PaCO2下降＜1.33kPa。③無效:癥狀體癥無改善或加重，心功能無明顯變化或改善。

1.5 統計學方法 用SPSS10.0統計軟件分析。數據以均數±標準差(±s)表示;組間計數資料比較用χ2檢驗，計量資料比較用t檢驗。

2.結果

2.1 兩組臨床療效比較 治療組顯效26例，有效14例，無效3例，總有效率為93.02%;對照組顯效11例，有效16例，無效10例，總有效率為 72.97%。兩組總有效率比較，差異有顯著性意義(P＜0.05)。

2.2 兩組治療前后炎癥指標、凝血及BNP變化比較見表1。治療后治療組 WBC、CRP、DD、Fib、BNP等指標均明顯改善，與治療前比較，差異均有非常顯著性意義(P＜0.01);與對照組治療后比較，差異均有顯著性意義(P＜0.05)。

表1 兩組治療前后WBC、CRP、DD、Fib、BNP比較

2.3 兩組治療前后動脈血氣分析及超聲心動圖指標變化比較 見表2。治療后治療組動脈血氣及超聲心動圖指標均明顯改善，與治療前比較，差異均有顯著性意義及非常顯著性意義(P＜0.05，P＜0.01);與對照組治療后比較，差異均有顯著性意義(P＜0.05)。

表2 兩組治療前后動脈血氣分析及超聲心動圖指標變化比較

3.討論

慢性肺心病是由于肺、胸廓或肺動脈的慢性病變引起肺循環阻力增加，肺動脈高壓，進而右心室增厚、擴大。肺的功能和結構改變致肺動脈高壓是導致慢性肺心病的先決條件，反復發生的氣道感染、缺氧、高碳酸血癥和呼吸性酸中毒使肺血管收縮痙攣，是肺動脈高壓形成的重要因素。肺心病急性加重期的病因目前認為80% 為感染所致，其中40% ～60%患者痰中可以培養出細菌［3，4］，由于缺氧、感染及細菌毒素作用，CRP濃度迅速升高，常與炎癥組織損傷的程度呈正相關，常作為炎癥類疾病活動的指標［5］。

在COPD感染菌群中，革蘭陰性菌感染很常見，臨床上使用的多種抗生素在殺死革蘭陰性桿菌的同時尚可促使細菌胞膜上內毒素釋放，有大量研究表明，內毒素是革蘭陰性桿菌致全身炎癥反應綜合征的主要原因［6］。內毒素侵入機體后早期由于細胞因子作用，可迅速伴隨凝血及纖溶系統激活［7］。Fib是重要的凝血因子，無論在體外還是體內血栓形成者，都離不開纖維蛋白原的作用，Fib在血液的凝固中起關鍵性的作用［8］。血漿DD是交聯纖維蛋白經纖溶酶降解而產生的特異性降解產物，其水平的增高反映繼發性纖溶亢進，而且也間接地反映凝血酶活性的增強［9］。

B型鈉脲肽是一個含32個氨基酸的多肽，主要來源于心室。它的含量與心室的壓力、呼吸困難的程度、神經激素調節系統的狀況相關。心室的體積和壓力增高可導致血漿內BNP值的升高，升高的程度與心室擴張和壓力超負荷呈正比［10］。肺心病由于各種原因是肺循環阻力和血容量增加，引起肺循環壓力增高，右室負荷增加，右室肥厚擴張，至BNP分泌增多，其次，BNP主要在肺循環中代謝，肺心病多有肺毛細血管網受損，對BNP清除能力降低，也可導致血漿BNP水平增高。

本組資料顯示，慢性肺心病急性加重期，患者外周血WBC計數、CRP、Fib和DD均顯著增高，提示存在明顯全身炎癥反應，血液呈高凝狀態，易致肺小動脈血栓形成和繼發纖溶亢進;BNP明顯增高，提示右心室負荷明顯增加;臨床上表現出心肺功能嚴重受損，出現低氧血癥、高碳酸血癥、心輸出量下降而肺動脈壓力增高。

血必凈注射液是王今達教授以血府逐瘀湯為基礎反復精煉篩選出的靜脈制劑［11］，主要成分為赤芍、川芎、丹參、紅花、當歸等。藥理研究表明赤芍能改善肺部血液循環，降低肺動脈壓，增加心輸出量，改善心功能;丹參、川芎、紅花可以改善微循環，擴張血管，抑制血小板聚集和抗血栓形成;川芎中含有的川芎嗪可以降低紅細胞聚集性，改善紅細胞變形性，抑制血小板聚集性和其胞膜表面的黏附性，抑制血栓形成，改善高凝狀態，降低血黏度;丹參還可以促進纖維蛋白降解，并能降低炎癥反應，減少炎性滲出，促進炎癥吸收，抑制炎性肉芽腫形成，從而降低反復感染所致的病理損害。研究認為，血必凈注射液具有拮抗內毒素、調節免疫反應、改善微循環、保護內皮細胞的作用，可阻斷異常凝血過程［12，13］。

本組資料發現，血必凈注射液能使慢性肺心病急性發作期患者WBC計數、CRP、Fib、DD顯著降低，進而降低BNP，糾正低氧血癥、高碳酸血癥，提高心輸出量、降低肺動脈壓力，與對照組比較，具有顯著意義，提示血必凈注射液可有效減輕慢性肺心病急性加重期合并全身炎性反應，不僅具抗凝、抑制肺小動脈血栓形成作用，還能提高機體的纖溶功能，促進血栓溶解，從而改善血液的高凝狀態，進而改善心肺功能。

本研究證明，在常規治療基礎上加用血必凈，能夠明顯緩解癥狀、降低肺動脈壓，改善心、肺功能，從而提高療效。血必凈為純中藥制劑，臨床上未發現明顯毒副作用，具有廣闊的應用前景和進一步深入研究推廣價值。

1 中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.第二屆全國慢性阻塞性肺疾病與第八屆全國肺心病學術會議紀要［J］．中華結核和呼吸雜志，2002，25(8):503 －505.

2 中華人民共和國衛生部，中藥新藥臨床研究指導原則［S］．北京:人民衛生出版社，1993:1－45.

3 A sakura H，Sano Y，Yoshida T，et al.Beneficial effect of lowmolecu larweightheparn against lipopolysaccharde-induced dissem inated intravascular coagul-ation in rate isabolished by coadmin istrtion of tranexamie acid［J］．Intensive Care M ed，2004，30(10):1950 － 1955.

4 De Gualielno M.CasolariC，Zanasi E，etal.Sputum microbial pattem in severe exacerbation of COPD requiring noninvasivemechan ical ventilation［J］．Eur Respir j.2004，24(Suppl48):S312.

5 金惠銘主編.病理生理學［M］．北京:人民衛生出版社.2006:149.6 周紅，鄭江，王浴生，等.感染性疾病治療中抗生素誘導的內毒素釋放研究進展［J］．解放軍藥學學報，2003，19:58 －62.

7 明自強，俞林明，呂銀祥，等.血必凈注射液治療膿毒癥凝血功能障礙的療效觀察［J］．中國中醫急癥，2007，16(1):40 －41.

8 宋雅君，周哲慧，劉沁，等.老年肺心病急性發作期凝血功能檢測的臨床意義［J］．臨床肺科雜志，2006，11(3):337 －338.

9 張川，袁高輝，韋凡平，等.肺原性心臟病心力衰竭患者的凝血纖溶系統活性變化［J］．心腦血管病防治，2006，6(1):17 －19.

10 胡大一，楊振華，主編.B型鈉脲肽的臨床應用和最新進展［M］．第1版，北京，北京科學技術出版社，2006:6.

11 王今達.開展中西醫結合治療急性危重病的思路和方法［J］．中國中西醫結合急救雜志，2000，7(6):323－323.

12 張畔，曹書華，崔克亮，等.血必凈對多臟器功能障礙綜合征單核細胞HLA-DR表達影響的研究［J］．中國中西醫結合急救雜志，2002，9(1):21 －23.

13 曹書華，王今達.血必凈對感染性多器官功能障礙綜合征大鼠組織及內皮損傷保護作用的研究［J］．中國危重病急救醫學，2002，14(8):489－491.