慢性心力衰竭中醫(yī)證素與NT-proBNP的相關(guān)性研究

林 超 熊尚全 詹 萍 李翠云 郭進建 鄭 峰

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是由于多種原因引起的心肌收縮功能和(或)舒張功能不全的一種綜合征，中醫(yī)學多以“水腫”、“喘證”、“痰飲”立名。目前對慢性心衰臨床辨證尚無統(tǒng)一的標準，診斷名稱較為繁雜，沒有統(tǒng)一性，主要根據(jù)各自的經(jīng)驗辨證型，中醫(yī)辨證分型既缺乏相應證型證候的量化，也沒有結(jié)合考慮心力衰竭嚴重程度(心功能分級)以及現(xiàn)代醫(yī)學的相關(guān)客觀指標，而且觀察指標主要為血流動力學和一些生化指標，缺乏能夠反映慢性心衰發(fā)病機理的有診斷價值的新指標，影響了心力衰竭辨證標準的臨床應用推廣和療效評價體系的相對完整性建立。本課題組采用證素辯證的方法對慢性心衰的中醫(yī)證素進行研究，探討本病中醫(yī)證素的分布規(guī)律及其與N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)的相關(guān)性，為中醫(yī)辯證標準化和客觀化提供新的研究思路。

1.材料與方法

1.1 材料 選取2011年4月至2012年4月我院診斷為CHF患者150例，年齡39～85歲，平均年齡為73.5±9.9歲。正常對照組25例，為福建省人民醫(yī)院體檢中心體檢健康且無吸煙者。

1.2 診斷標準:①西醫(yī)診斷標準:CHF的診斷標準參照2007年中國《慢性心力衰竭診斷治療指南》。心功能分級標準:按美國紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級標準。中醫(yī)分型標準和證素辨證:依據(jù)2002衛(wèi)生部制定頒布的《中藥新藥治療慢性心力衰竭臨床研究的技術(shù)指導原則》中的分型標準將心衰分為心肺氣虛證、氣陰兩虛證、氣虛血瘀證、陽虛水泛證、痰飲阻肺證五個證型。在病例選擇中，為了使辨證更具客觀性，盡可能處理好證候的兼雜及減少人為因素干擾，依據(jù)國家標準術(shù)語，參照“600常見癥狀的辨證意義”［1］，采用“證素辨證”方法，同時參考《中醫(yī)病證診斷療效標準》［2］、《中醫(yī)證候辨證規(guī)范》［3］部分內(nèi)容。

1.3 病例納入標準 符合心力衰竭診斷標準;NYHA分級為Ⅱ～Ⅳ級;年齡30～85歲患者。

1.4 病例排除標準 ①不易控制的快速心律失常(＞130次/分鐘);②低血壓(臥位收縮壓＜90mmHg);③嚴重肝腎功能不全;④各種不同類型的感染;⑤近28天內(nèi)有急性心肌梗死或不穩(wěn)定型心絞痛者;⑥惡性腫瘤;⑦下列創(chuàng)傷性治療措施:近4個月內(nèi)已行或擬行冠脈搭橋術(shù)或經(jīng)皮冠脈介入術(shù)、已行或擬行心臟移植。

1.5 NT-proBNP測定方法 采用電化學發(fā)光分析法檢測。患者抽取外周靜脈血3ml送檢，EDTA抗凝，4℃下離心(3000r/分)分離血漿，－20℃冰箱保存。

1.6 統(tǒng)計學方法 應用SPSS14.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。NT-proBNP測定結(jié)果為非正態(tài)分布，對照組、各NYHA分級組和各中醫(yī)證型組數(shù)據(jù)以均數(shù)、中位數(shù)、最大值和最小值表示，采用非參數(shù)統(tǒng)計法(Mann-WhitneyU)分析差異。計數(shù)資料用%表示。P＜0.01為非常顯著性差異，P＜0.05為顯著性差異，P＞0.05為無顯著性差異。

2.結(jié)果

2.1 一般資料

2.1.1 心功能分級情況:150例CHF患者中心功能Ⅱ級患者68例(45.3%);心功能Ⅲ級患者49例(32.6%);心功能Ⅳ級患者33例(22.1%)。

2.1.2 原發(fā)性疾病分布情況:150例CHF患者的原發(fā)性疾病分布從高到低依次為冠心病87例(58%)、高血壓性心臟病35例(23.3%)、心肌病11例(7.3%)、風濕性心臟病7例(4.7%)、老年性瓣膜病 5例(3.3%)，其他類疾病 5例(3.3%)包括先天性心臟病、甲亢性心臟病、糖尿病性心臟病等。

2.2 證素分布規(guī)律

2.2.1 病位證素分布情況:150例CHF患者的病位在五臟，構(gòu)成此心為 94.7%，脾為 64.7%，肺為 41.3%，腎為36.7%，肝為3.3%，見表1。

表1 慢性心力衰竭病位證素分布

2.2.2 病性證素分布情況:150例CHF患者有7個病性證素中構(gòu)成比＞10%，屬“本虛”者有氣虛、陰虛、陽虛，屬“標實”者有血瘀、痰濁、水飲、痰熱。其中頻數(shù)最多的病性證素是氣虛和血瘀(均＞60%)，其次為痰濁(48.7%)、水飲(22%)、陰虛(17.3%)、陽虛(14.7%)、痰熱(12.7%)，其他有血虛、氣滯等。見表2。

表2 慢性心力衰竭病性證素分布

2.3 證型分布、心功能及NT-proBNP的相關(guān)性

2.3.1 不同心功能與NT-proBNP的相關(guān)性:檢測150例CHF患者NT-proBNP水平，結(jié)果顯示:NYHAⅡ級顯著高于對照組(P＜0.01);NYHAⅢ級顯著高于NYHAⅡ級(P＜0.01);NYHAⅣ級顯著高于NYHAⅢ級(P＜0.01)，且心功能級別與NT-proBNP水平成正相關(guān)。見表3。

表3 不同NYHA分級各組NT-proBNP(pg/m l)水平

2.3.2 不同中醫(yī)證型間NT-proBNP的相關(guān)性:不同中醫(yī)分型之間的NT-proBNP水平，結(jié)果顯示:心肺氣虛組和痰濁阻肺組二者無明顯差異(P＞0.05);氣虛痰瘀組、氣陰兩虛兼痰瘀組和陽虛水泛組均顯著大于前兩組(P＜0.01);氣陰兩虛兼痰瘀組和陽虛水泛組顯著大于氣虛痰瘀組(P＜0.01);陽虛水泛組顯著大于氣陰兩虛兼痰瘀組(P＜0.01)，見表4。

表4 不同中醫(yī)分型間NT-proBNP(pg/m l)水平

3.討論

證素辨證是朱文鋒教授創(chuàng)立的新的辨證體系和方法，基本原理是臨床證的表現(xiàn)雖錯綜復雜，但都由病位和病性等基本要素組合而成的［1］。證素是證素辨證的核心和基本診斷單元，是通過“證候”(癥狀、體征等臨床信息)的辨識來判斷病變的本質(zhì)。證候是證的外候，是特定證(或證素)表現(xiàn)出的具有內(nèi)在聯(lián)系的全部證據(jù)，也是辨證的依據(jù)。根據(jù)證素辨證原理，每一個證素都有特定的證候表現(xiàn)，稱為證素特征證候［2］。

本研究結(jié)果提示，CHF的病位不僅在心，與脾、腎、肺、肝關(guān)系也很密切。病性證素實證以血瘀、痰濁、水飲為主，虛證以氣虛、陰虛、陽虛為主。表明本虛是CHF發(fā)病的關(guān)鍵，是其發(fā)作的始動因素，并貫穿CHF整個病理過程的始終，還是導致水液代謝障礙的主要原因。氣虛陽虛是CHF醫(yī)辨證的綱領(lǐng)。標實乃因本虛所致，為CHF發(fā)展過程中某一階段的兼證。

現(xiàn)代醫(yī)學研究表明［3］，心力衰竭的基本發(fā)病機制是心臟重構(gòu)，其發(fā)生與腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)(RAAS)和交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性過度增高，導致多種神經(jīng)內(nèi)分泌因子過度分泌密切相關(guān)。DeLemos等［4］研究發(fā)現(xiàn)，HF患者血漿NT-proBNP濃度升高，與紐約心臟學會心功能分級、左室射血分數(shù)及左室舒張功能密切相關(guān)。NT-proBNP現(xiàn)已被推薦為HF診斷的重要指標應用于臨床，其在HF早期診斷及嚴重程度判定中的價值已被肯定［4］。2001年歐洲心臟病協(xié)會提出的最新HF指南，第一次將BNP水平作為一項慢性心衰診斷客觀指標。在心力衰竭診斷的同時，NT-proBNP也有很高的陰性預測價值，國外有學者報道［5］NT-proBNP對心力衰竭的陰性預測值為97%～99%，可利用NT-proBNP陰性排除心力衰竭。以上說明NT-proBNP作為心力衰竭的診斷指標具有較好的敏感性和特異性，可用于早期無癥狀心力衰竭的診斷，也可用于早期篩查發(fā)現(xiàn)已有的心力衰竭，從而提高診斷率和治愈率。

本研究表明，NT-proBNP隨著CHF心功能分級的增加而逐漸升高，NYHA IV級顯著高于NYHAⅢ級(P＜0.01)，NYHAⅢ級者顯著高于NYHAⅡ級(P＜0.01)。在中醫(yī)分型中，心肺氣虛組和痰濁阻肺組二者無明顯差異(P＞0.05);氣虛痰瘀組、氣陰兩虛兼痰瘀組和陽虛水泛組均顯著大于前兩組(P＜0.01);氣陰兩虛兼痰瘀組和陽虛水泛組顯著大于氣虛痰瘀組(P＜0.01);陽虛水泛組顯著大于氣陰兩虛兼痰瘀組(P＜0.01)，而且從心肺氣虛—痰濁阻肺—氣虛痰瘀—氣陰兩虛兼痰瘀—陽虛水泛，NT-proBNP水平逐漸升高。結(jié)合對CHF證素的研究，我們認為在CHF早期或以心肺氣虛為主，出現(xiàn)痰瘀的病理改變，隨著病情加重，呈現(xiàn)出氣陰兩虛，晚期出現(xiàn)陰虛向陽虛轉(zhuǎn)化、加重的趨勢，出現(xiàn)陽虛水泛，病理改變復雜。NT-proBNP可反映慢性心力衰竭的嚴重程度，也可以作為慢性心衰辨證分型的一個客觀化量化指標。

本課題借助現(xiàn)代中醫(yī)證候?qū)W研究成果，采用證素辨證方法，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學的客觀指標，對慢性心衰證候規(guī)律進行研究，有助于進一步完善慢性心衰證素辨證理論體系，為臨床辨證施治提供理論依據(jù)。

1 朱文鋒.中醫(yī)主癥鑒別診斷學［M］．長沙:湖南科學技術(shù)出版社，2000:316－331.

2 李燦東，甘慧娟，朱文鋒.腑病等病位證素特征癥的提取［J］．福建中醫(yī)藥，2008，39(2):1 －3.

3 Satoh M，Minami Y，kahashi Y，etal.Immunemodulation:roleof the inflammatory cytokine cascade in the failing human heart［J］．Curr Heart Fail Rep，2008，5(2):69 －74.

4 DeLemos J，McGuire D，Drazner M.B—type natriuretic peptide in cardiovascular disease［J］．The Lancet，2003，362(9380):316 － 322.

5 Boerrigter G，Costello-BoerrigterLC，Burnett JrJC.Natriureticpep-tidesinthe diagnosis andmanagement of chronic heart failure［J］．Heart Failure Clinics，2009，5(4):501 －514.

6 Nakamura M，Endo H，Nasu M，et al.Value of plasma type natriuretic peptidemeasurement for heart disease screening in a Japanesepopulation［J］．Heart，2002，87(2):131 －135.