PCI患者氯吡格雷抵抗與CD62p的關系研究

王應志 雷曉釅 葉椿香 呂吉元 王 睿

2山西醫科大學第一醫院 心內科 030001

缺血性事件是臨床上動脈血栓形成性疾病患者的主要死亡原因，要改善這類患者的預后，減少死亡率，防治血栓形成就顯得極為重要。而血小板活化在血栓形成中具有重要作用，動脈粥樣硬化引起的臨床事件與血小板密切相關。血小板活化不僅能夠促進動脈血栓形成，而且可以參與動脈粥樣硬化斑塊的形成和發展［1］。抗血小板治療是支架內血栓和經皮冠狀動脈介入治療(PCI)術后微栓塞預防的重要手段。ADP受體拮抗劑的氯吡格雷明顯降低ACS患者［2］和支架置入術后［3］這些事件的發生率。

氯吡格雷是一種新的具有不可逆抑制血小板聚集的噻吩吡啶類化合物［4］。作為ADP受體拮抗劑的氯吡格雷具有不可逆的血小板抑制作用，廣泛應用于急性冠脈綜合征及PCI患者。隨機臨床試驗業已證實，在PCI后，氯吡格雷的長期治療能降低心血管不良事件的發生［5］。Matetzky［6］等報道，有25%的患者發生氯吡格雷抵抗，這是發生心血管事件的高危險因素。血小板對氯吡格雷的反應不相同，對它們缺乏反應或反應降低，稱之為氯吡格雷抵抗［7］。本實驗從CD62p的角度來探討與氯吡格雷抵抗的相關關系以及CD62p與PAGM的相關性。

1.材料與方法

1.1 材料 2008年4月至2011年6月在心內科診斷冠狀動脈粥樣硬化性心臟病并接受PCI治療的患者。所有患者均簽署冠狀動脈造影及PCI治療知情同意書。排除:①有急慢性血液系統疾病或血小板計數＜10萬;②術前三周內服用氯吡格雷者;③伴有嚴重的肝腎功能損害或合并感染、腫瘤或免疫系統疾病。

1.2 方法 患者入選后記錄年齡、性別、家族史、吸煙史、糖尿病、血脂等指標。于入院次日采肘靜脈血(空腹8～12小時)，化驗血常規、血脂、血糖等生化檢查。以Judkins法行左右冠狀動脈造影以確定病變血管，進行PTCA或冠狀動脈內支架置入術。PCI術前服用負荷量氯吡格雷300mg，術后每日服用75mg。術后一月測ADP誘導的血小板最大聚集率(PAGM)和CD62P，血脂、血糖等。

1.3 儀器和設備 血小板聚集率測定采用比濁法，測定儀器為北京開普敦公司生產。用3.8%枸櫞酸鈉抗凝，2小時內上機，用5μmol/L的ADP作為激動劑。制備富血小板和貧血小板，40分鐘內測量。CD62P-PE為藻紅蛋白標記的抗P－選擇素的McAb，對象均取靜脈血，不扎止血帶，棄去前2ml混有組織液的血液，將剩余1ml樣本用3.2%枸櫞酸鈉抗凝，輕輕混勻將樣本分別加入對照管和試驗管5μl，對照劑為CD61Per-CP為Peridinin hlorophyll protin標記的血小板糖蛋白GpⅡb/Ⅲa的McAb(均購自美國BD公司)。FACSCalibur流式細胞儀，Falcon上樣管，均為美國BD公司生產。抽血后12小時內上機，按照說明書操作，計算CD62p的百分比。

1.4 統計學方法 采用SPSS11.5統計軟件對數據進行分析。計量資料以±s表示。對兩組間均數比較，首先進行方差齊性檢驗，符合樣本所在各總體方差齊時，采用方差分析;兩組間計數資料用校正的卡方檢驗;所有顯著檢驗均采用雙側t檢驗，以P＜0.05為差異有顯著性。

2.結果與分析

2.1 患者的臨床特征 根據研究入選標準，共入選患者共86例，其中男性68例，平均年齡60±10歲，女性18例，平均年齡68±7歲，均成功行擇期PCI。

2.2 氯吡格雷抵抗情況 所有入選者PCI前、后一月后分別測定CD62P，PAGM，血糖，血脂等指標。根據 Paul等［8］對氯吡格雷抵抗定義為5μmol/L ADP作激動劑，血小板最大聚集率基線值與使用氯吡格雷后最大血小板聚集率的差值≤10%為氯吡格雷抵抗。符合該條件的患者入氯吡格雷抵抗組，共11例(25.6%)，其余患者入有效組，為64例(74.4%)。

2.3 PCI前、后有效組和抵抗組CD62p及PAGM的比較表1中結果顯示:在有效組中CD62P和PAGM術后下降明顯，兩者相比具有顯著性差異(P＜0.05)，但在抵抗組中兩者沒有統計學差異(P＞0.05)。

表1 有效組和抵抗組CD62P和PAGM的表達

2.4 PCI前、后有效組和抵抗組CD62p和PAGM的的比較 表2結果顯示，各組中術前和術后CD62P相比PAGM差異具有顯著性(P＜0.001)。

表2 CD62P和PAGM術前和術后的比較

2.5 在有效組和抵抗組中分別計算CD62p和PAGM的降低百分率 公式為(PCI前－PCI后)/PCI前×100%。由表3可以發現:有效組比較CD62p相比具有顯著性差異(P＜0.001)，在抵抗組中無差異(P＞0.05)。CD62p相比PAGM的下降更加明顯。

表3 CD62P下降的百分率與血小板最大聚集率下降百分比

2.6 CD62p和血小板最大聚集率以及下降百分比的相關性分析 由表4可以發現:無論術前或術后CD62p和PAGM，下降百分比均呈正相關。這說明CD62p和PAGM在冠心病患者中同時升高。但結合表1、表3可以發現，雖然二者呈正相關，但CD62p的表達更加明顯(P＜0.05)。

表4 CD62p和血小板最大聚集率的相關性分析

3.討論

血小板激活在急性冠脈綜合征(ACS)的發病中起著重要的作用［9］。血小板的聚集是冠心病的主要病理基礎。目前PCI后普遍采用氯吡格雷作為抗凝治療。2003年德國mull?r醫生在105例PCI病例發現約5%的患者對氯吡格雷無反應，這些人術后發生了血栓形成，提示氯吡格雷抵抗可能與血栓的形成直接相關［10］，從而提出氯吡格雷抵抗的概念。國內外研究多采用Paul等［8］的定義。本研究統計結果顯示，服藥一月測定氯吡格雷抵抗發生率為25.6%。這與文獻報道的氯吡格雷抵抗率為4% ～30%相一致［11］。證明了氯吡格雷抵抗存在的廣泛性。

CD62p是血小板活化時在血小板膜表面表達的糖蛋白，為黏附分子的選擇素家族成員，稱為P－選擇素。在血栓發生過程中，P－選擇素在啟動及擴大的血栓形成中具有重要意義［12］。血小板內的α顆粒與質膜融合，使血小板膜上表達的P－選擇素分子顯著增高。Graff等［13］認為 P－選擇素(Ps)是血小板活化程度的特異標志，對判斷血栓前狀態、體內凝血傾向具有重要的意義。PCI后的患者加強抗血小板治療可降低死亡率，改善長、短期預后。Merten［14］等發現在體內Ps的單克隆抗體對剪切力誘導的血小板聚集具有明顯的抑制作用。研究表明［15］，有50%的患者對氯吡格雷無反應或者低反應性。Michelson等［16］提出在PCI患者，對服用氯吡格雷的患者應該及時監測血小板的功能(如CD62P或GPⅡb/Ⅲa)來確定是否達到抗血小板聚集的目標?？缒－選擇素可以作為血小板活化狀態的“金標準”［17］。P－選擇素可作為冠心病獨立的危險預測因子［18］。已有研究表明［19］，CHD、AMI及UAP常常與動脈粥樣硬化斑塊破裂血小板活化血栓形成有關。Zeiger等［20］認為CD62P是血小板激活后釋放而有部分進入血液循環中的顆粒，是血小板活化的特異標志物。因此，測定血漿中的CD62P的含量可同時反映血小板在體內活化及內皮細胞受損情況，對檢測和發現氯吡格雷抵抗具有重要的臨床意義。目前認為，全血流式細胞術是血小板膜糖蛋白檢測中非常準確的方法，檢測表達有活化分子標志物的血小板數量，能直接、靈敏、特異地反映體內血小板的活化程度和功能狀態，對探討與血小板活化相關的疾病有重要意義。

Ridker等［21］指出在外周血管疾病和冠心病，增高的P－選擇素可以預測主要心血管事件。急性冠狀動脈事件時，血漿P－選擇素與冠心病危險性呈正相關［22］。本實驗表明，在PCI后，使用氯吡格雷負荷劑量后，有效組中無論CD62p還是PAGM下降都具有顯著性差異(P＜0.05)。抵抗組中術前和術后CD62P和PAGM的下降無統計學差異，即發生氯吡格雷抵抗患者中沒有達到抗血小板的作用。同時在有效組、抵抗組中，PCI患者CD62p和PAGM的術前和術后相比，統計顯示具有顯著意義(P＜0.001)，說明在 PCI患者中 CD62P較PAGM來標示更具有意義。我們可以發現無論在治療組還是有效組中CD62P和 PAGM都有顯著性下降，但CD62P和PAGM相比更具有顯著性差異。同時發現即使在抵抗組中CD62P和PAGM在術前和術后差異具有顯著性。同時發現，PAGM的下降程度與CD62p的下降程度正相關，CD62p與PAGM正相關。我們認為，P－選擇素既然作為血小板活化狀態的“金標準”，用CD62P較PAGM來標示是否更準確?

阿托伐他汀與氯吡格雷相關性研究(INTERACTION)采用傳統的血小板聚集儀、快速分析儀和流式細胞儀對19項血小板特征進行了系列測定，表明他汀類藥物不影響氯吡格雷負荷量的抗血小板效應［25］。因此本實驗不考慮他汀類藥物對本試驗的影響。氯吡格雷抵抗與發生血栓形成事件中的心肌梗死密切相關［6］，因此要降低血小板的聚集，監測CD62P是必要的。

4.結論

PCI為目前治療冠心病患者的有效手段，氯吡格雷在PCI治療中起重要作用，但氯吡格雷抵抗成為近幾年來關注的課題。目前，測量氯吡格雷抵抗的方法主要是通過測定PAGM，以PAGM下降≤10%為標準。但該測量方法是半定量的方法，而CD62p的測量方法準確可靠，人為因素很少。本實驗研究表明:①部分患者存在氯吡格雷抵抗。②冠心病患者CD62p與PAGM正相關，且下降的百分比更明顯。③氯吡格雷抵抗可用CD62p的下降程度來界定。

流式細胞術測定CD62P較半定量法測定PAGM更準確。但是，如用CD62P來判定氯吡格雷抵抗，下降何種程度才能判定氯吡格雷真正是有效，目前沒有更多的試驗給予這一確定的數值，是值得我們探討的。

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