借鑒國際標準管理體系方法提升鐵路安全管理水平

文/韋斌生

近年來，我國鐵路特別是高速鐵路快速發展，有關高鐵建設規模、建設速度和高鐵運營安全一直是各界爭論的焦點，尤其是“7·23”溫州動車追尾事故發生后，鐵路部門及社會各界都在思考鐵路安全運營這一課題。在2012春運臨近之際，鐵路運營安全問題更加引起社會各方的關注。

對于鐵路系統尤其是高鐵建設與安全運營而言，一方面由于建設規模巨大，建設速度過快，建設周期太短，其工程建設質量、鐵路技術裝備質量等方面或多或少存在著薄弱環節，這些都為鐵路系統的安全運營管理埋下了不少安全隱患；另一方面，我國人口流動頻繁，春運期間龐大的客流更使鐵路運力處于全天候、滿負荷的運營狀態，加之我國高鐵建設、安全運營等方面尚缺乏經驗，導致高鐵運營安全管理面臨巨大的挑戰。

目前我國鐵路主管部門及各級政府都在探索建立鐵路運營安全的各類應急預案，特別是在事故預防和應急準備管理方面投入了大量的人力和物力。本文試圖應用國際標準化組織（ISO）管理體系預防管理的原則與方法，探索提升鐵路安全運營的事故預防和應急準備管理。

一、ISO管理體系的預防為主、持續改進的風險管理思想

自1990年以來，以ISO 9001《質量管理體系》、ISO 14001《環境管理體系要求及使用指南》以及OHSAS 18001《職業健康管理體系要求》為代表的管理體系標準及其認證已經在國際上各行業管理中被廣泛接受?；谟媱潯獔绦小獧z查—行動（P—D—C—A）持續改善的管理循環核心理念已經成為一種主動預防、積極管理的典范。而且經過近20年的管理實踐積累，越來越多的組織發現，持續地推進和實施ISO 9001、ISO 14001和OHSAS 18001管理體系已經成為組織有效評估和管理產品質量風險、環境法規風險、安全生產風險，從而有效降低和管理組織經營風險的有效途徑。

同時，這些ISO管理體系標準自身更趨于風險管理模型方向的發展。ISO于2009年發布了ISO31000《風險管理—原則與指南》標準，其提出了風險管理的框架和風險管理的過程（包括：風險的識別、分析與評價，風險處理）。此標準為ISO管理體系標準提供關于風險管理的框架。

越來越多的組織正在積極嘗試，以ISO 9001、ISO 14001和OHSAS 18001三大管理體系標準為基礎，建立整合型的風險管理系統。一個整合型的風險管理系統能同時對產品質量、環境、員工健康與安全等方面進行有效的評估。這種整合能讓組織內跨部門/跨領域的專家更有效率地評估及建議可行性方案，以此改善組織的績效及降低所面對的風險程度。

為了確保鐵路安全運營，每年春運，鐵路部門及各級政府均會出臺一系列安全運營方案和應急預案。方案的重點應關注事故的預防管理，以及應對事故一旦發生時的應急準備管理，指揮系統的準備、各類社會資源的調動、救援物資的準備，以及非常重要的緊急演練。通過演練事先驗證應急準備與響應方案的可操作性，并提供各方人員應急響應的意識與能力，這正是ISO管理體系可以提供的解決方案。ISO 9001、ISO 14001、OHSAS 18001、風險管理與鐵路安全運營事故預防和應急準備響應管理之間的關系見表1。

表1 ISO 9001、ISO 14001、OHSAS 18001、風險管理與鐵路安全運營事故預防和應急準備響應管理之間關系

二、鐵路安全運營系統的FMEA分析，危害分析與控制策劃

根據發達國家鐵路運營、特別是高鐵安全運營與管理的經驗，要確保鐵路運營安全，首先需要對整個系統進行全面、系統、穩定和積極的危害因素分析，找到危險源，分析根本原因，同時研究和制訂防止發生（預防管理）的措施與方案,并根據FMEA分析的結果（危險源、發生的可能性、發生的事故后果嚴重性等），確定預防管理方案及其優先等級。采取相應的措施，實施相關的管理方案，控制危險源，有效控制事故發生的可能性及其后果，將事故發生的可能性和后果降到最低。該方法關鍵定義如下：

危害因素分析：即識別可能導致事故的誘因，并以危險因素出現的頻次、事故發生的可能性、后果的嚴重性等進行優先等級的排序。常用的方法包括根本原因分析和FMEA兩種。

根本原因分析：一旦事故發生，必須識別根本原因，或導致事故發生的危害因素，可以應用事故樹的分析方法。

FMEA：一種更積極主動的危害因素分析方法，以識別在整個系統中可能導致失效的因素。應用FMEA，盡可能多地識別可能的失效模式，并識別可能導致每一種失效模式的原因，并根據危害發生的嚴重性與可能性對失效模式進行優先等級排序，并制訂有效的措施和方案予以解決。

FMEA分析，通過識別潛在失效模式、失效模式的后果、后果的嚴重度（1-10，10為最嚴重）、可能性（1-10，10為發生可能性最大）以及在現有條件下對失效模式的不可探測度（1-10，10無法探測出失效模式），三者乘積（RPN），代表風險順序數，RPN越高，風險越大，必須采取措施與方案，努力減小RPN值，直至風險可以接受。在一般的實踐中，不管RPN結果如何，如果嚴重度分值很高時，也必須予以高度重視。

我們按照鐵路運營的過程，從乘客進入站場—候車—乘車（鐵路運行）—出站全過程，對地鐵運營及管理過程，進行FMEA分析（見表2、表3）。

三、預防管理和應急準備管理

通過FMEA分析，不僅可以識別出潛在的失效模式，評價其風險的優先等級，而且可以根據風險優先等級，策劃控制風險的方法，這些方法通常包括預防管理（通過管理制度/管理流程實現）和應急準備管理。

鐵路既是人員、社會財富的聚集場所，也是社會風險的聚集地，既是現代災害及事故風險的交匯處，也是人類追求安全、快速、準時到達目的地的交通工具。在鐵路運營過程中要體現良好的安全舒適運輸功能，減少事故及危險發生，是我國鐵路安全運營的首要問題。所以，事故預防管理及其風險事故的應急準備是鐵路運營安全非常重要的管控手段。

預防管理是ISO管理體系的精髓，主要通過對各失效模式的分析，主動采取改進措施和管理方案，以減少失效的風險。通常其包括避免、轉移、減小或防護等手段，并通過一系列的管理制度、管理流程、運行控制、檢查評審等管理活動，予以實施，以達到有效控制風險，減少安全事故發生的可能性和嚴重等級。

應急準備管理是ISO 14001和OHSAS 18001中明確提出的風險防范機制，包括應急預案的編制、應急物資的準備、應急資源的配置與協調、應急預案的演練與修訂等。

表2 乘客進出站、候車過程FMEA分析

表3 乘車過程（鐵路安全運行）乘客FMEA分析

由于鐵路運營系統的特殊性，在國際鐵路行業標準（IRIS）《質量管理體系要求》中，對其設備供應商質量管理體系也提出了應急計劃的特別要求。IRIS 2.0（2009）版標準第6.5條款“應急計劃”要求規定：“組織必須準備應急計劃以減輕緊急事件的影響，如：公用事業的供應中斷、供應鏈中斷、勞動力短缺、關鍵設備故障以及外部退貨，并考慮資源分析的輸出，包括后續計劃。”因此，鐵路運營系統中的各類設備設施，包括站場設備設施、車輛系統、通信信號系統、軌道設備等設備及零部件的應急計劃，也是鐵路運營系統應急準備管理的重要組成部分。

根據鐵路運營系統安全管理的特點，運用ISO管理體系方法，特別是事故預防管理和應急準備管理，可以有效管理安全風險，有效提升鐵路安全管理水平。