子宮動(dòng)脈栓塞聯(lián)合灌注化療及宮頸搔刮治療宮頸妊娠18例臨床分析

楊 虹，郭映芳

（海南省人民醫(yī)院龍華婦產(chǎn)科，海南 海口 570102）

宮頸妊娠是受精卵在宮頸管內(nèi)種植并生長(zhǎng)發(fā)育的一種罕見異位妊娠，易發(fā)生危及生命的大出血。近年來(lái)，子宮動(dòng)脈栓塞已廣泛應(yīng)用在急慢性生殖器出血的治療，取得了肯定的療效。我科近年來(lái)應(yīng)用子宮動(dòng)脈栓塞(UAE)聯(lián)合灌注化療及宮頸搔刮治療宮頸妊娠18例，取得良好效果，現(xiàn)介紹如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 2004年5月至2010年12月在我科住院的宮頸妊娠24例，其中18例自愿接受子宮動(dòng)脈栓塞加灌注化療及宮頸搔刮。年齡20～42歲，平均31.7歲，均有1～6次不等的孕史。停經(jīng)4～14周不等，治療前血人絨毛膜促性腺激素β（β-HCG）5 309～87 743 mIU/ml。18例患者中，有1例為孕14周，在當(dāng)?shù)刭Q(mào)然清宮導(dǎo)致大出血2 000 ml，經(jīng)紗條壓迫仍活動(dòng)性出血，轉(zhuǎn)入我院急診行子宮動(dòng)脈栓塞。有3例誤診為早孕不全流產(chǎn)(或難免流產(chǎn))而清宮，急性活動(dòng)陰道出血200～800 ml，經(jīng)止血藥及壓迫無(wú)效用卵圓鉗鉗夾宮頸急診行UAE，另有2例急性陰道大出血，B超證實(shí)宮頸妊娠而行急診UAE，其余12例均無(wú)急性陰道大出血而擇期行UAE，治療前B超均提示宮頸管異常回聲，周圍有豐富血流信號(hào)(見表 1)。

表1 18例宮頸妊娠患者臨床資料

1.2 治療方法 所有患者術(shù)前均留置導(dǎo)尿管、行碘皮試，開放靜脈通道，查血常規(guī)、肝腎功、凝血功能及β-HCG。采用Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動(dòng)脈成功后，置入動(dòng)脈導(dǎo)管鞘，在超滑導(dǎo)絲的導(dǎo)引下，用導(dǎo)管行雙側(cè)子宮動(dòng)脈超選擇性插管。插管成功并造影證實(shí)宮頸妊娠的供血血管(或出血血管)后，先分別于雙側(cè)子宮動(dòng)脈內(nèi)注入甲氨蝶呤MTX各50～70 mg，再用直徑為1～3 mm的明膠海綿顆粒栓塞雙側(cè)子宮動(dòng)脈。直至子宮動(dòng)脈血流緩慢后再用明膠海綿條塊栓塞雙側(cè)子宮動(dòng)脈主干。再次造影確認(rèn)子宮動(dòng)脈血流被完全阻斷后推出導(dǎo)管。術(shù)后回病房右下肢制動(dòng)6 h，平臥24 h，穿刺點(diǎn)壓迫，觀察腹痛、發(fā)熱、足背動(dòng)脈搏動(dòng)等情況。術(shù)后3～7 d內(nèi)行宮頸搔刮，術(shù)前β-HCG異常升高者酌情宮頸肌注MTX，搔刮后3～5 d復(fù)查β-HCG及陰道彩色B超，若β-HCG下降達(dá)75%以上(β-HCG半衰期37 h)，陰道彩色B超提示宮頸血流信號(hào)消失，宮頸管異常回聲消失可考慮臨床治愈給予出院。出院后1周、1個(gè)月門診復(fù)查β-HCG、陰道彩超及婦檢。

2 結(jié) 果

2.1 數(shù)字減影血管造影(DSA)結(jié)果 18例患者均見雙側(cè)子宮動(dòng)脈增粗、迂曲，且均以一側(cè)子宮動(dòng)脈增粗為明顯，另一側(cè)子宮動(dòng)脈也參與供血。實(shí)質(zhì)期均見宮頸染色、增大，其中1例外院刮宮大出血急診入院手術(shù)者，造影見子宮動(dòng)脈下行支的分支有少量對(duì)比劑外溢，栓塞后再行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈造影顯示兩側(cè)子宮動(dòng)脈已閉塞。圖1、圖2顯示左側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞前后的血管造影結(jié)果。

圖1 子宮動(dòng)脈栓塞前，擴(kuò)張及扭曲

圖2 子宮動(dòng)脈栓塞后，無(wú)血管征象

2.2 臨床結(jié)果 6例活動(dòng)性出血者立即止血。所有患者術(shù)后3～7 d宮頸搔刮陰道流血5～10 ml，刮宮組織肉眼(或病理)均見機(jī)化絨毛。搔刮后3～5 d β-HCG迅速下降。復(fù)查陰道B超提示宮頸血流信號(hào)消失，宮頸管異常回聲消失。住院時(shí)間5～19 d。

2.3 UAE后副反應(yīng) 疼痛：術(shù)后6～8 h 18例患者均有程度不等的下腹疼痛，術(shù)后3～5 d內(nèi)表現(xiàn)為持續(xù)性或間斷性的下腹痛，部分合并腰骶部酸脹痛，予非甾體類消炎藥或曲馬多對(duì)癥治療均有效。發(fā)熱：有3例患者有低-中度發(fā)熱，查血常規(guī)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例正常，考慮為壞死組織的吸收熱。惡心、嘔吐：考慮造影劑反應(yīng)，給予止吐處理。無(wú)患者出現(xiàn)穿刺點(diǎn)血腫、足背動(dòng)脈消失等。

2.4 隨診 有5例患者失訪，另13例術(shù)后隨診2個(gè)月至3年不等。月經(jīng)情況：其中1例患者UAE術(shù)后第一個(gè)月即出現(xiàn)月經(jīng)周期40 d，經(jīng)量明顯變少(之后失訪)；有2例患者經(jīng)量減少約1/2，周期如常；其余10例患者月經(jīng)周期、經(jīng)期、及經(jīng)量正常。妊娠情況：有1例患者UAE后19個(gè)月自然受孕，早孕3個(gè)月內(nèi)自然流產(chǎn)1次(該婦UAE前有自然流產(chǎn)5次)；有1例患者UAE后34個(gè)月自然宮內(nèi)受孕，妊娠接近3個(gè)月時(shí)行人流；有1例患者UAE后16個(gè)月自然宮內(nèi)受孕并足月剖宮產(chǎn)(因疤痕子宮)，無(wú)先兆子癇，胎兒生長(zhǎng)受限或早產(chǎn)等產(chǎn)科血管并發(fā)癥；其余10例患者均采取避孕措施，無(wú)妊娠事件發(fā)生。

3 討 論

宮頸妊娠的病因尚不明確,目前認(rèn)為主要有以下原因：①受精卵運(yùn)行過(guò)快或發(fā)育過(guò)緩,子宮內(nèi)膜成熟延遲，或子宮平滑肌異常收縮；②人工流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)或引產(chǎn)導(dǎo)致子宮內(nèi)膜病變、缺損、瘢痕形成或粘連，或?qū)m內(nèi)節(jié)育器的使用，都可干擾受精卵在子宮內(nèi)的著床；③體外受精-胚胎移植等助孕技術(shù)的宮頸管內(nèi)操作；④子宮發(fā)育不良、內(nèi)分泌失調(diào)、子宮畸形或子宮肌瘤致宮腔變形；⑤其他可能的因素：高齡及多次生產(chǎn)史導(dǎo)致的宮頸內(nèi)口機(jī)能不全、異常的胚胎染色體等。治療方法有MTX局部或全身應(yīng)用、負(fù)壓吸引術(shù)和鉗刮術(shù)、宮頸環(huán)扎術(shù)、Foley尿管球部填塞止血術(shù)及經(jīng)腹或經(jīng)道陰子宮動(dòng)脈下行分支結(jié)扎術(shù)、宮頸切除甚至全子宮切除等[1-4]。有經(jīng)保守治療治療成功并保住子宮者，也有保守治療無(wú)效切除子宮者。我科應(yīng)用UAE加動(dòng)脈灌注化療聯(lián)合宮頸搔刮，有效解決了宮頸妊娠急性大出血并保留生育功能。

3.1 UAE加動(dòng)脈灌注化療的優(yōu)點(diǎn) ①直接栓住出血?jiǎng)用}，立即止住危及生命的大出血。②微創(chuàng)：相對(duì)經(jīng)腹雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)宮頸切除。③保留生育功能。④使用明膠海綿作栓塞劑(可吸收)：我們選用直徑1～3 mm的明膠海綿將出血(或供血)動(dòng)脈由末梢栓到子宮動(dòng)脈主干，不破壞子宮內(nèi)膜的毛細(xì)血管網(wǎng)，不會(huì)引起子宮內(nèi)膜萎縮，不會(huì)導(dǎo)致子宮性閉經(jīng)。⑤在UAE前行動(dòng)脈灌注化療，增加病灶處藥物濃度，減少全身用藥的副作用。

3.2 清宮時(shí)機(jī) 我們認(rèn)為UAE后2～7 d行宮頸搔刮最適宜。因?yàn)閁AE后右下肢制動(dòng)6 h，24 h需要平臥，患者行動(dòng)不便，明膠海綿一般7～14 d開始吸收，3個(gè)月后吸收完全。故選在患者可以活動(dòng)后栓塞劑明膠海綿吸收前以免出血過(guò)多。18例患者均在此時(shí)間內(nèi)行宮頸搔刮，出血5～10 ml，無(wú)任何并發(fā)癥。

3.3 UAE后妊娠問(wèn)題 有國(guó)外學(xué)者報(bào)道UAE后(4次妊娠事件，有2次自然流產(chǎn))似乎早孕自然流產(chǎn)比例升高[5]。國(guó)內(nèi)有學(xué)者報(bào)道[6]UAE后8次自然受孕事件，2次自然流產(chǎn)。本組有1例患者自然宮內(nèi)受孕至12周人流，有1例患者UAE后19個(gè)月早孕3個(gè)月內(nèi)自然流產(chǎn)1次(該婦UAE前有自然流產(chǎn)5次)。有1例患者UAE后16個(gè)月自然宮內(nèi)受孕并足月剖宮產(chǎn)(因疤痕子宮)，無(wú)妊娠高血壓疾病、胎兒生長(zhǎng)受限或早產(chǎn)等產(chǎn)科血管并發(fā)癥。國(guó)內(nèi)外有多個(gè)報(bào)道UAE后患者自然宮內(nèi)受孕并足月順產(chǎn)[5-7]。目前未有報(bào)道證實(shí)UAE會(huì)引起妊娠不良結(jié)局(如流產(chǎn)、妊娠高血壓疾病、胎兒生長(zhǎng)受限或早產(chǎn))，當(dāng)然這需要更多隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)證實(shí)。

總之，UAE加動(dòng)脈灌注化療聯(lián)合宮頸搔刮是治療急性、危及生命大出血的又要保留生育的宮頸妊娠患者的首選方法，它有效、安全、微創(chuàng)、副反應(yīng)小、并發(fā)癥少、保留生育功能。

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