輸卵管妊娠腹腔鏡保守治療與藥物治療后妊娠相關(guān)因素分析

寧 豐，黃玉葵

（南寧市婦幼保健院婦產(chǎn)科，廣西 南寧 530011）

異位妊娠是婦產(chǎn)科常見的急腹癥之一，發(fā)病率約為1/100，是孕產(chǎn)婦的主要死亡原因之一，其中以輸卵管妊娠最常見。近年來異位妊娠的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，嚴重危及婦女的生命及生殖健康，其主要治療方法有手術(shù)治療、藥物治療和期待療法。手術(shù)治療有保守手術(shù)(保留患側(cè)輸卵管)和根治手術(shù)(切除患側(cè)輸卵管)。臨床上保守治療包括藥物治療和保留輸卵管手術(shù)。本文通過分析應(yīng)用藥物治療和保守手術(shù)治療輸卵管妊娠成功后，經(jīng)宮腔鏡下輸卵管插管通液，了解其輸卵管通暢情況及隨訪患者此后出現(xiàn)宮內(nèi)妊娠及患側(cè)輸卵管再次異位妊娠情況，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年8月至2009年8月在我院住院的輸卵管妊娠患者100例，采用保守治療。其中50例選擇腹腔鏡保守手術(shù)治療(A組)，50例選擇甲氨蝶呤(MTX)保守治療(B組)。所有患者既往均無異位妊娠病史，現(xiàn)均有停經(jīng)史，結(jié)合人絨毛膜促性腺激素(HCG)及B超檢查，確診為輸卵管妊娠，無明顯腹痛和腹腔內(nèi)活動性出血的表現(xiàn)，生命征平穩(wěn)，且經(jīng)過保守治療均成功。兩組患者在年齡、孕次、停經(jīng)時間、治療前血HCG值及B超提示輸卵管妊娠包塊直徑大小等方面差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 (1)腹腔鏡保守手術(shù)：A組患者治療前血HCG值為2 000～3 000 mIU/ml，B超提示輸卵管妊娠包塊直徑為4～5 cm，符合手術(shù)治療指征。患者取膀胱截石位，行氣管插管全身麻醉。氣腹成功后放置腹腔鏡，暴露患側(cè)輸卵管，在輸卵管妊娠部位行輸卵管切開術(shù)，取出妊娠病灶再縫合，并在患側(cè)輸卵管局部注射甲氨蝶呤(MTX)20～40 mg，術(shù)后隨訪HCG值至正常。(2)藥物保守治療：B組患者治療前血HCG值為1 000～2 000 mIU/ml，B超提示輸卵管妊娠包塊直徑為2～4 cm，符合藥物治療指征。肌肉注射MTX 20 mg，5 d為一個療程。若治療后一周血HCG下降小于15%，應(yīng)重復劑量治療。若用藥后血HCG下降并連續(xù)3次陰性，患者無特殊不適為顯效。

1.3 隨訪情況 (1)宮腔鏡下輸卵管插管通液術(shù)：患者治療后3～6個月，于月經(jīng)干凈3～5 d行宮腔鏡下輸卵管插管通液術(shù)，觀察患側(cè)輸卵管通暢情況。患者取膀胱截石位，擴張宮頸至7.5號管，置入宮腔鏡，用5%葡萄糖液膨?qū)m，壓力為13 kPa，直視下找到輸卵管口，將外徑為1.4 mm的醫(yī)用塑料間質(zhì)部導管插入輸卵管口約0.5 cm，注入通液藥物。通液藥物為5%葡萄糖、亞甲蘭、地塞米松、甲硝唑。判定標準：根據(jù)輸卵管插管注入藥液時的阻力、宮腔內(nèi)的返流情況來判斷輸卵管通暢情況。輸卵管通暢：注液無阻力，宮腔內(nèi)亞甲蘭無返流；輸卵管不完全梗阻：注液阻力大，宮腔內(nèi)亞甲蘭返流少；輸卵管梗阻：注液阻力大，宮腔內(nèi)亞甲蘭全部返流。(2)術(shù)后隨訪2～3年，隨訪治療后患者有無出現(xiàn)宮內(nèi)妊娠或出現(xiàn)患側(cè)輸卵管再次異位妊娠等情況。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS13.0軟件，計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差(±s)表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前血HCG值及B超提示輸卵管妊娠包塊直徑大小的比較 A組患者治療前血HCG值為(2 698±34)mIU/ml，B超提示輸卵管妊娠包塊直徑(4.2±0.2)cm，符合手術(shù)治療指征；B組患者治療前血HCG值為(1 873±26)mIU/ml，B超提示輸卵管妊娠包塊直徑(2.8±0.3)cm，符合藥物治療指征。兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前血HCG值及B超提示輸卵管妊娠包塊直徑大小比較（±s）

表1 兩組患者治療前血HCG值及B超提示輸卵管妊娠包塊直徑大小比較（±s）

注：兩組比較，P＞0.05。

組別 例數(shù) 治療前血HCG 值（mIU/ml）治療前B超提示輸卵管妊娠包塊直徑(cm)A組B組50 50 2698±34 1873±26 4.2±0.2 2.8±0.3

2.2 兩組患側(cè)輸卵管通暢度比較 A組患側(cè)輸卵管通暢率為76%，B組患側(cè)輸卵管通暢率為40%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，提示A組比B組患側(cè)輸卵管通暢率高，見表2。

表2 兩組患者患側(cè)輸卵管通暢度比較［例（%）］

2.3 兩組生育結(jié)局比較 A組宮內(nèi)妊娠率為70%，患側(cè)輸卵管再次異位妊娠率為12%；B組宮內(nèi)妊娠率為48%，患側(cè)輸卵管再次異位妊娠率為28%。兩組宮內(nèi)妊娠率比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，提示A組比B組宮內(nèi)妊娠率高。兩組患側(cè)輸卵管再次異位妊娠率比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，提示A組比B組患側(cè)輸卵管再次異位妊娠率低，見表3。

表3 兩組患者生育結(jié)局比較［例（%）］

3 討 論

姚書忠等[1]報道輸卵管周圍粘連和通暢度欠佳是引起輸卵管妊娠的主要原因。Papaioannou[2]報道輸卵管阻塞可由單一的解剖學或生理學因素引起，阻塞物為輸卵管的分泌物和(或)宮腔分泌物的返流，如此逆轉(zhuǎn)機制有缺陷，可導致輸卵管不全或完全梗阻，該情況下宮腔鏡輸卵管插管通液可使輸卵管重新通暢并受孕。宮腔鏡下可直視宮腔形態(tài)及輸卵管開口情況，了解宮腔全貌后直接將導管插入輸卵管間質(zhì)部，其準確度高、損傷小，避免了盲目通液的弊端；直接通過導管向輸卵管內(nèi)注射藥物，增加了局部的射流壓，有利于分離輸卵管黏膜的粘連，增加了局部藥液濃度，增強了抗炎效果；可使因輸卵管痙攣、炎性滲出物和脫落細胞形成栓子堵塞或輕微的粘連而致假陽性者得以治療，從而恢復輸卵管通暢。在評估輸卵管通暢情況方面，可選擇輸卵管碘油造影。但筆者認為相對于輸卵管妊娠保守治療后的患者而言，采用宮腔鏡輸卵管插管通液除了可有效地判斷輸卵管通暢情況外，還可以通過向輸卵管注射藥液，達到分離輸卵管黏膜的粘連、增加輸卵管局部的抗炎效果。

MTX作為一種有效葉酸拮抗劑，可以有效抑制二氫葉酸還原酶，已成功地應(yīng)用于臨床治療滋養(yǎng)細胞疾病多年，現(xiàn)被廣泛地應(yīng)用于治療未破裂異位妊娠，并取得了良好的臨床效果[3]。但其治療只能解決本次輸卵管妊娠，不能解決盆腔粘連等其他異常情況，不能去除妊娠產(chǎn)物對輸卵管的損傷，因此，相當一部分異位妊娠保守治療患者遠期出現(xiàn)以腹痛為主要表現(xiàn)的慢性盆腔炎癥狀[4]，藥物治療成功并不意味著輸卵管一定通暢。從以上資料來看，輸卵管妊娠采用MTX保守治療，患側(cè)輸卵管通暢率為40%，遠低于腹腔鏡保守手術(shù)組(76%)。說明MTX保守治療能使患者血HCG降至正常水平，但輸卵管的妊娠組織只能靠機體自然吸收，易造成輸卵管妊娠組織機化不完全吸收而引起黏膜粘連、堵塞管腔及輸卵管周圍粘連帶的形成，導致輸卵管完全或不完全梗阻，降低了輸卵管的通暢度。

腹腔鏡手術(shù)能清晰地看見輸卵管病灶部位及病變情況，徹底清除管腔內(nèi)殘留絨毛，并可同時完成盆腔粘連松解術(shù)，避免了藥物治療后妊娠組織機化不易完全吸收而堵塞管腔，增加保留的患側(cè)輸卵管通暢率。從以上資料來看，輸卵管妊娠采用腹腔鏡保守手術(shù)治療，宮內(nèi)妊娠率為70%，遠高于MTX保守治療組(48%)；患側(cè)輸卵管再次異位妊娠率為12%，遠低于MTX保守治療組(28%)。因此對于要求保留生育功能的輸卵管妊娠患者，行腹腔鏡保守手術(shù)，除具有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復快、住院時間短、術(shù)后不易引起盆腔粘連等優(yōu)點外，還保留生育功能，在提高術(shù)后宮內(nèi)妊娠率及減少再次宮外孕方面效果尤為顯著[5]。

因此，對于輸卵管妊娠患者，就增加患側(cè)輸卵管通暢度、提高今后宮內(nèi)妊娠率、減少患側(cè)輸卵管再次異位妊娠率等方面，腹腔鏡保守手術(shù)均優(yōu)于化學藥物保守治療。而且，輸卵管妊娠患者保守治療后要積極配合宮腔鏡輸卵管插管通液治療，提高輸卵管通暢度，提高今后宮內(nèi)妊娠率。

[1]姚書忠,王海英,陳玉清.輸卵管妊娠術(shù)后生殖狀況及其影響因素分析[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2006,22(5)：358-360.

[2]Papaioannou S.A hypothesis for the pathogenesis and natural history of proximal tubal blockage[J].Hum Reprod,2004,19(3)：481-485.

[3]周惠娟.異位妊娠3種治療方法對比分析[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2006,15(1)：7.

[4]蘇 琳,譚笑梅.異位妊娠腹腔鏡保守手術(shù)和化學藥物保守治療效果的比較[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2006,4(22)：216-218.

[5]林秋華.腹腔鏡手術(shù)治療輸卵管妊娠的幾個相關(guān)問題[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2003,19(11)：663-664.