旋前外旋型Ⅳ度踝關節損傷的手術治療

鄒仲兵，莊偉雄，黃永鋒，吳 鋒，林偉鵬

（云浮市人民醫院，廣東 云浮 527300）

旋前外旋型踝關節骨折的損傷機制較為復雜，術后并發癥很多。其中Ⅳ度損傷最為嚴重，若處理不當會引起嚴重的功能障礙[1]。因此，如何很好地治療旋前外旋型Ⅳ度踝關節損傷，仍然是骨科醫師所關注的問題。我院2002年6月至2010年6月共收治66例旋前外旋型Ⅳ度踝關節骨折的患者，進行了手術治療，效果良好，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共66例踝關節骨折患者，男46例，女20例；年齡21～57歲，平均42.35歲；左踝40例，右踝26例；其中12例患者是開放性骨折。損傷原因：車禍傷20例，高處墜落傷24例，重物砸傷8例，扭傷14例。所有患者根據Lange-Hansen分型為旋前外旋型Ⅳ度損傷；根據AO分型為C型。所有患者均有腓骨遠段和后踝的骨折，其中52例存在內踝骨折，4例為單純三角韌帶損傷。受傷至手術的時間：24 h內有18例，7～14 d的有48例，12例開放性骨折均在24 h內手術。

1.2 手術方法 本組病例根據具體情況先處理腓骨。直視下復位腓骨后用鋼板、重建鋼板或1/3管型鋼板固定。對于內踝骨折行內踝處的弧形切口，根據骨折粉碎的程度選用螺釘固定。后踝骨折塊若涉及關節面大于25%，予螺釘固定。在內、外、后踝都固定后，術中用C臂X-ray行踝關節的應力試驗及應力位攝片，判斷下脛腓關節的穩定性，若仍不穩定，則用1～2枚皮質骨螺釘平行于踝關節貫穿兩層腓骨皮質及一層脛骨皮質固定下脛腓關節。本組患者有7例行下脛腓聯合的固定。對于三角韌帶損傷需要修復者，可直接縫合或錨釘固定縫合，本組患者中有6例行三角韌帶修復。對于脛骨踝關節面處的軟骨損傷，若骨塊較小應予以沖洗摘除，若骨塊較大應用細克氏針將其復位固定，以減少踝關節骨性關節炎的發生。

1.3 術后處理 術后24 h冰敷，術后24 h后開始行患側膝關節和足趾的主動屈伸活動，短腿石膏托固定兩周，術后1周、8周、12周及16周定期復查X線片，觀察骨折愈合和內固定情況，以對術后負重和功能鍛煉情況進行判斷和指導。對于固定下脛腓聯合的螺釘，一般在術后8～10周取出。

1.4 療效評價 采用美國矯形足踝協會(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)的踝關節-后足評分標準[2]。

2 結 果

術后隨訪平均13個月(9～21個月)，66例患者傷口均Ⅰ期愈合，沒有感染，骨折不愈合及內固定物松動、斷裂的發生；骨折平均愈合時間是15周(13～18周)。患者術后平均17周(13～18周)時可正常負重行走，無跛行；患者術后平均14周(11～18周)時可完全負重行走；AOFAS評分為平均86.28分(70～100分)，其中高于80分者占87.9%（58例），低于80分者占12.1%（8例）。末次隨訪時7例患者踝關節活動輕度受限，長距離行走時可出現輕度疼痛，5例有創傷性骨關節炎。

典型病例：男，41歲，因車禍致左踝旋前外旋外傷Ⅳ度入院手術治療（見圖1）。手術中解剖復位固定腓骨骨折，以錨釘修補合內側三角韌帶，以螺釘固定下脛腓聯合，術后骨折復位好（見圖2）；術后8周取出固定下脛腓聯合的螺釘；術后12周骨折愈合，患者完全負重，無訴不適。

圖1 術前左踝正側位X光照片

圖2 術后左踝正側位X光照片

3 討 論

旋前外旋型Ⅳ度踝關節損傷損傷機理復雜、傷情嚴重。對于這類嚴重不穩定的踝關節骨折行切開復位內固定已被廣大臨床醫師所認可[3]，其治療目的是使骨折解剖復位，使關節面保持均勻的壓力，最大限度地維持關節的穩定性，促進骨折愈合，避免創傷性關節炎的發生。

3.1 手術時機的選擇 旋前外旋型Ⅳ度踝關節骨折，傷后很容易出現周圍軟組織嚴重腫脹，所以最佳的手術時機是受傷后6～8 h內，軟組織腫脹不明顯時進行；若患者入院時軟組織已腫脹明顯，應待腫脹消退、皮膚皺紋出現才進行手術，以減少軟組織壞死和傷口感染[4]。本組患者傷口均Ⅰ期愈合，沒有感染的發生，究其原因之一是較好地選擇了手術時機。

3.2 腓骨骨折的處理 外踝是維持踝關節穩定性的重要因素之一，腓骨遠端必須解剖復位，否則可造成距骨外移，踝關節軟骨局部承受壓力增加，易發展為創傷性骨關節炎[5]。所以在對腓骨遠端進行內固定時，應注意到恢復外踝與腓骨干有11°～16°的外翻角，不應使此角變小，導致踝穴變窄，損傷踝關節功能。本組病例中有5例創傷性骨關節炎均是外踝復位不良而導致。

3.3 內踝骨折及三角韌帶損傷的處理 對于旋前外旋型Ⅳ度踝關節骨折，內踝撕脫骨折有26%同時合并深層三角韌帶的損傷，這種情況往往發生在內踝前丘骨折[6]。對內踝骨折解剖復位后根據骨折塊大小可選用1～2枚松質骨空心螺釘固定；修復三角韌帶可直接縫合或錨釘固定縫合，但應注意縫線暫不打結，待距骨、外踝和下脛腓聯合復位固定后再將縫線打緊。這樣更有利于距骨的解剖復位。本組患者中6例行三角韌帶的修復，療效滿意。

3.4 下脛腓聯合損傷的處理 旋前外旋型Ⅳ度踝關節骨折都存在不同程度的下脛腓聯合復合體的損傷。下脛腓聯合分離是否需手術治療及采取何種手術方式固定等問題還存在爭議。有學者認為只要內、外踝骨折解剖復位，固定牢靠并且三角韌帶結構完整，則不需要固定下脛腓聯合，固定下脛腓聯合的唯一指征是不能修復或復位的內側損傷[7]。本組患者在完成內外踝及后踝的固定后，用C臂X-ray行踝關節的應力試驗及應力位攝片觀察判斷下脛腓聯合的穩定性，只有7例存在下脛腓聯合的表現需要行固定術。術后療效滿意，患肢均無下脛腓聯合分離的表現。對于行下脛腓聯合固定的患者，筆者一般在患者完全負重前（一般術后10～12周）把其固定的螺釘取出，這樣不僅能更好地保持下脛腓關節的功能，而且降低了螺釘斷裂的風險。

3.5 脛骨遠端關節面的處理 由于旋前外旋型Ⅳ度踝關節骨折常會伴有脛骨遠端外側關節骨軟骨的損傷[8]。所以術者要盡努力復位固定游離軟骨，若存在骨缺損，應予以植骨，以保證軟骨面的平整，減少創傷性關節炎的發生。本組中6例患者行植骨復位固定，術后功能恢復良好。

總之，踝關節旋前外旋型Ⅳ度損傷屬不穩定骨折，合理選擇手術時機、骨折斷端的解剖復位、可靠和合理的內固定是取得良好療效的關鍵。

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