腰大池持續引流輔助治療重型顱腦損傷療效觀察

張瑞劍

(內蒙古自治區人民醫院神經外科，內蒙古 呼和浩特 010017)

重型顱腦損傷具有高致殘率以及高病死率，現階段對其手術方式的選擇主要包括：大骨瓣開顱、小骨窗開顱血腫清除術以及穿刺血腫引流等治療[1]。為探究腰大池持續引流輔助對重型顱腦損傷的療效，對我院76例重型顱腦損傷患者進行去骨開窗血腫清除聯合腰大池持續引流的臨床研究，發現對重型顱腦損傷患者有較好的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院2006年3月至2011年1月收治重型顱腦損傷患者76例，其中男46例，女30例，年齡(16～54)歲，平均(35.4±12.1)歲。患者的致病原因分析：66例患者為車禍損傷，10例患者為高處墜落傷。所有患者均為閉合性重型顱腦損傷，其中單純腦挫裂傷14例，硬膜下血腫合并腦挫裂傷患者57例，腦挫裂傷聯合原發性腦干損傷5例。患者均采用CT檢查，并提示有不同程度的中線結構移位。其中有23例患者中線移位大于1.5 cm，有43例患者其中線移位為1～1.5 cm，有10例患者中線移位小于1 cm。患者均有不同程度的外傷相關性蛛網膜下腔出血。所有患者均處于中度甚至出現更為嚴重的昏迷，其GSC評分為3～5分，均出現不同程度的瞳孔散大，其中有43例患者為單側瞳孔散大，有23例患者為雙側瞳孔散大。對患者進行肢體運動異常測試，其顯示26例患者為刺激時出現肢體過伸，32例患者出現肢體屈曲，18例患者刺激后無反應。隨機將本臨床研究的所有患者分為實驗組和對照組，其中對照組36例，實驗組40例，實驗組患者采用去骨開窗血腫清除術聯合腰大池持續引流進行治療，對照組患者采用單純去骨開窗血腫清除術進行治療。兩組患者在GSC評分、年齡、性別以及疾病發展等差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 對照組均在傷后1～5 h實施開顱血腫清除減壓術，同時對術中損傷的蛛網膜進行治療，并對硬腦膜根據其實際情況進行減張縫合或者不縫合，術后給予患者脫水、止血、防止感染、抑酸、營養支持、改善腦血循環以及對癥治療等，并對有需要的患者實施機械通氣、高壓氧等治療。實驗組患者在對照組治療的基礎上使用腰大池持續引流輔助治療，在L2～3椎間隙注射2%的利多卡因進行局部麻醉，并在L3～5椎間隙行穿刺置管術，置入引流管5～6 cm。當其有水珠樣連續滴出后，采用膠布固定，并對其套入引流袋，并通過引流袋進行控制引流量的大小，將其流量限制在150～350 ml/d。當引流不暢時，給予疏通以及糾正，當管內粘液過稠，運用慶大霉素生理鹽水進行沖洗。并在引流期間給予患者抗生素治療，定期對患者腦脊液做細菌學培養，并實施藥敏實驗，對于出現感染的患者選擇適當的抗生素進行治療。當患者引流液變清，CT復查其腦挫傷好轉時，停止引流1～2 d；當患者臨床癥狀無惡化時，給予患者拔出導管。

1.3 治療療效評價標準 臨床療效評價采用GCS評分法進行比較[2]，顯效：患者在治療后期GSC評分增加3分以及以上；有效：患者在治療后期GCS評分增加1～2分；無效：患者治療后期GCS評分無變化，或者患者死亡。

1.4 隨訪 隨訪時間6個月～3年1個月，平均(2.1±0.8)年；隨訪中對患者采用SF-36進行生活質量的評分，并對患者出現的相關并發癥進行治療以及進行康復指導。

1.5 統計學方法 所有數據采用SPSS13.0進行分析，其中對計數資料采用卡方檢驗，對計量資料采用t檢驗，對等級資料采用Ridit分析，檢驗水準設定為a=0.05，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者腦血管痙攣以及腦積水情況比較 兩組患者腦血管痙攣以及慢性腦積水情況經卡方檢驗，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者腦積水以及血管痙攣情況比較(例)

2.2 兩組患者治療后GCS改善情況比較 結果顯示，兩組患者治療有效率差異有統計學意義(Ridit分析；u=2.819 9，P=0.004 8)，見表2。

表2 兩組患者治療有效率比較(例)

2.3 兩組患者相關并發癥比較 兩組患者治療后相關并發癥經Ridit分析，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療相關并發癥比較(例)

2.4 兩組患者治療后SF-36評分比較 對兩組患者治療后采用SF-36量表進行測評，兩組患者治療6個月后各項指標評分經t檢驗，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表4。

2.5 兩組患者治療后生存狀況比較 兩組患者治療后患者的生活質量經Ridit分析差異有統計學意義(P＜0.05)，見表5。

表4 兩組患者治療后SF-36評分比較(±s，分)

表4 兩組患者治療后SF-36評分比較(±s，分)

組別實驗組BP 50.43±14.49 83.63±14.25 MH 44.34±12.43 67.64±8.64 GH 25.69±8.73 59.56±12.78 HT 33.64±7.65 68.42±43.65 VT 32.79±9.76 67.65±9.87 PF 37.74±12.25 76.64±7.39 RP 41.63±13.39 78.44±15.61 SF 54.73±14.25 83.76±16.76 RE 48.64±15.54 87.53±12.69對照組時間入院時治療后6個月入院時治療后6個月49.63±13.25 63.53±11.28 44.54±13.26 54.44±13.46 25.53±8.65 45.76±14.54 33.36±7.54 47.33±13.65 32.45±9.75 47.76±13.54 36.54±12.64 54.24±11.54 41.65±13.34 58.64±18.54 54.65±14.65 69.72±16.65 48.76±15.54 69.59±14.53

表5 兩組患者治療后生存狀況比較(例)

3 討 論

重型顱腦損傷對其實施血腫清除術后期病死率高達40%～50%，預后差[3]。Kuncz等[4]對其病死原因進行分析，認為術后嚴重腦水腫是誘發顱內壓升高是導致病死率高的主要原因。張兆勇等[5]研究發現，創傷性網膜下腔出血會導致腦血管痙攣，從而加重顱內壓的增高，從而形成顱內壓升高-腦水腫的惡性循環。為提高重型顱腦損傷的治愈成功率，對腦水腫誘發的顱內壓升高進行控制，并減少蛛網膜下腔出血，從而避免腦血管痙攣。

Madikians等[6]指出腰大池持續引流是根據患者的顱內壓情況進行腦脊液的引流，將顱內壓控制在正常范圍內，從而有效促進腦水腫的消退，減少了脫水等并發癥的發生。苗雨露等[7]對腰大池持續引流的研究發現其可有效避免腦組織在骨窗緣內嵌頓、腦軟化，并提高腦的灌注壓。Schreckinger等[8]對腰大池持續引流對血紅蛋白的作用研究發現其可有效對血紅蛋白進行清除，并改善患者NO水平，對過高的內皮素進行清除，從而降低患者腦血管痙攣的發生。在本臨床研究中，實驗組患者出現痙攣的機會明顯低于對照組(P＜0.05)，同時我們發現，實驗組患者出現腦水腫的機會明顯低于對照組(P＜0.05)，提示患者通過腰大池持續引流可減少腦脊液中的血液成分，減少了相關產物對神經的刺激，減少了蛛網膜下腔的出血所誘發的腦膜刺激征等，提高患者預后。同時我們認為對患者實施腰大池持續引流可促進患者腦脊液的再生，降低血性腦脊液的量，從而加快了有害物質以及血性腦脊液的排除，減少了腦血管痙攣等不良反應，避免患者水腫的發生，平穩、快速的降低顱內壓可縮短腦脊液轉清時間，在一定程度上緩解患者的臨床癥狀。在本臨床研究中，我們對兩組患者的治療效果以及患者治療后生存形式研究發現，實驗組患者治療效果以及治療后生存形式均優于對照組(P＜0.05)；同時對兩組患者治療后采用SF-36進行量化比較，結果顯示實驗組患者生存質量明顯優于對照組(P＜0.05)；對兩組患者相關并發癥的研究發現，實驗組患者發生感染的機會明顯低于對照組(P＜0.05)。故我們認為對患者實施腰大池持續引流可有效改善患者的預后，避免炎性介質對機體的損害，降低患者全身炎性反應以及膿毒血癥的發生，從而預防患者誘發出現嚴重不良并發癥。

總之，我們認為對重型顱腦損傷患者實施開顱清除血腫的同時給予患者腰大池持續引流，可有效降低患者慢性腦水腫以及腦血管痙攣的機會，提高患者的生存質量。

[1]曾昭明,邵 強,馮志鐵,等.早期腰大池持續引流在特重型顱腦損傷術后的應用[J].廣東醫學,2005,26(3)：348-349.

[2]Tomosvari A,Mencser Z,Futo J,et al.Preliminary experience with controlled lumbar drainage in medically refractory intracranial hypertension[J].Orv Hetil,2005,146(4)：159-164.

[3]饒興輝,劉 洪,手術治療重型顱腦損傷186例分析[J].海南醫學,2009,20(10)：97-98.

[4]Kuncz A,Roos A,Lujber L,et al.Traumatic prepontine tension pneumocephalus—case report[J].Ideggyogy Sz,2004,57(9-10)：313-315.

[5]張兆勇,薛 軍,劉文生,等.持續腰大池引流在重型顱腦損傷術后的輔助應用[J].臨床神經外科雜志,2009,6(4)：212.

[6]Madikians A,Giza CC.Treatment of traumatic brain injury in pediatrics[J].Curr Treat Options Neurol,2009,11(6)：393-404.

[7]苗雨露,趙 萬,余少雄,等.腰椎穿刺腦脊液置換術治療重型顱腦損傷伴蛛網膜下腔出血的臨床研究[J].重慶醫學,2010,39(13)：1679-1680

[8]Schreckinger M,Marion DW.Contemporary management of traumatic intracranial hypertension：is there a role for therapeutic hypothermia?[J].Neurocrit Care,2009,11(3)：427-436.