中西醫結合治療結核性滲出性胸膜炎療效觀察

任 偉 張建玲

內蒙古包頭醫學院第二附屬醫院，內蒙古包頭 014030

結核性滲出性胸膜炎是臨床常見病、多發病，占胸腔積液的半數以上，其主要臨床癥狀為胸痛、干咳、潮熱、盜汗、消瘦等結核中毒癥狀。全國第三次流行病學調查表明，結核性胸膜炎占結核病總數的2.5%[1]。對40歲以上胸腔積液病因分析顯示，40歲至59歲結核性為61%，60歲以上為18%[2]，因此60歲以下患者胸腔積液常見原因為結核性。目前內科治療普遍采用胸腔抽液及全身抗結核治療，但個別患者療效差，病程長，給患者及家庭帶來嚴重的社會心理及經濟負擔。筆者對2008年3月—2011年11月收治的118例結核性滲出性胸膜炎患者進行中西醫結合治療12周，取得了較好的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇118例患者為收治的胸膜炎患者，均符合《內科學》[3]結核性胸膜炎的診斷標準。排除惡性、細菌性及其他原因引起的胸腔積液及活動性肺結核、心肝腎等系統慢性病變的患者。所有患者均無應用糖皮質激素的禁忌癥。其中男62例，女56例，年齡19~65歲，平均33.6歲。均為單側胸腔積液，胸水量少到中量（超聲顯示積液量為20~60 mm），其中包裹性積液32例。隨機分為兩組，各59例。

1.2 方法

1.2.1 常規治療 所有病例均予抗結核藥物治療。應用2HRZE/4HR 方案，具體劑量為異菸肼（H）0.3 g/d、利福平（R）0.45～0.6 g/d、乙胺丁醇(E)0.75～1 g/d均為空腹頓服，吡嗪酰胺（Z）1.5 g/d，可分次服。

1.2.2 中醫治療 中醫辨證分型參照《中醫內科學》[4]。方劑均以水煎，分早晚2次服用。

1.2.2.1 邪犯胸肺型 證見：寒熱往來，身熱起伏，有汗身熱不解，咳嗽少痰；氣急，胸肋刺痛時，呼吸轉側時疼痛加重，心下痞硬，干嘔，口苦，咽干，舌苔薄白或黃，脈弦數。治以和解宣利，方以柴枳半夏湯加減，柴胡 10 g，黃芩 10 g，枳殼 10 g，半夏 10 g，桔梗10 g，瓜蔞 15 g，赤芍藥 10 g，桑白皮 10 g，甘草 6 g。 胸肋痛加延胡索 15 g，桃仁 10 g。

1.2.2.2 飲停胸肋型 證見：咳嗽，胸肋脹悶，咳唾引痛，呼吸甚則咳逆氣喘息促不能平臥，或僅能偏臥于停飲一側，病側肋間脹滿，甚則可見病側胸廓隆起，舌苔薄白膩，脈沉弦或弦滑。治以逐水祛飲，方以椒目瓜蔞湯加減，川椒目10 g，瓜蔞10 g，桑白皮10 g，葶藶子 10 g，蘇子 10 g，茯苓 15 g，陳皮 10 g，半夏 10 g，半夏10 g，丹參 10 g，赤芍 10 g。水脹嚴重加白術 15 g，桂枝 10 g，赤小豆15 g。

1.2.2.3 絡氣不和型 證見：胸肋疼痛，胸悶不舒，胸痛如灼或感刺痛，呼吸不暢，或有悶咳，天陰時更為明顯，舌苔薄質黯，脈弦。治以理氣和絡，方以相符旋覆花湯加減，香附10 g，旋覆花10 g，杏仁 10 g，陳皮 6 g，半夏 10 g，茯苓 10 g，丹參 15 g,當歸 10 g。久痛不已加桃仁10 g，赤芍10 g，紅花6 g。

1.2.2.4 陰虛內熱型 證見：嗆咳時作，咯吐少量黏痰，口干咽燥，或午后潮熱，顴紅，心煩，手足心熱，盜汗或伴胸肋悶痛，痛久不復，形體消瘦，舌質偏紅，少苔，脈小數。治以滋陰清熱，方以瀉白散加減，桑白皮 10 g，地骨皮 10 g，百部 10 g，沙參 10 g，天花粉15 g，川貝母 5 g，鱉甲 20 g，甘草 6 g。氣虛血瘀加太子參 30 g，赤芍15 g。

1.2.3 試驗周期12周 對照組：給予常規治療；2周后如胸水吸收不佳予口服強的松20 mg/d頓服，逐漸減量，4周后停藥。試驗組：常規治療+中醫治療。

1.3 療效判定標準

①痊愈：臨床癥狀、體征完全消失，胸部X片或超聲顯示胸水完全吸收。②有效：臨床癥狀、體征較前明顯減輕，胸部X片或超聲顯示胸水明顯減少。③好轉：臨床癥狀、體征較前改善，胸部X片或超聲顯示胸水減少。④無效：臨床癥狀、體征無改善，胸部X片或超聲顯示胸水與治療前無明顯變化。總有效率=痊愈率+有效率+好轉率。

2 結果

兩組治療前后療效比較，結果顯示治療組療效明顯優于對照組。見表1。

表1 兩組臨床療效比較

3 討論

結核性胸膜炎是由于機體感染結核分枝桿菌后胸膜出現的充血、滲出、壞死、增生和纖維化等炎性病變，是難治性胸腔積液的常見病因。病變在早期時大多數患者胸腔積液可吸收痊愈，如果早期未及時診治，大量纖維蛋白就會沉積在胸膜臟壁層形成纖維粘連帶，導致胸膜肥厚的形成。

該病屬于中醫“懸飲”范疇，發病機理主要責之中陽素虛，復加外感寒濕，飲食、勞欲所傷，三焦氣化失宣，肺脾腎對津液的通調轉輸蒸化失職，陽虛陰盛，水飲內停。飲停胸類，阻礙氣機，痰濁瘀滯，暗耗陰液為主要病機，特點為本虛標實，故治療時應辨證論治，分清標本虛實。筆者根據中醫理論，結合臨床，將入選患者辨證為四型而分治；邪犯胸肺型藥以柴胡、黃芩和解清熱，半夏、瓜蔞化痰開結，桑白皮瀉肺平喘、利水消腫，枳殼、桔梗、赤芍藥理氣和絡；飲停胸肋型藥以桑白皮、葶藶子瀉肺逐飲，蘇子、陳皮、半夏降氣化痰，川椒目、茯苓利水導引，丹參、赤芍活血化瘀通絡；絡氣不和型藥以旋覆花、杏仁、半夏理氣化痰，陳皮理氣解郁，丹參、當歸、赤芍、紅花活血化瘀通絡；陰虛內熱型藥以桑白皮、地骨皮清肺降火，沙參、天花粉養陰生津，百部、川貝母潤肺止咳。本組研究中，兩組療效均比較好，但觀察聯用中藥組較對照組治療后改善明顯，試驗組總有效率明顯優于對照組。因此我們認為通過中西醫聯合治療，采取中醫辨證、分型分治，見效快、療效好，不僅能防止抗癆藥物的副作用，而且能減少胸膜肥厚粘連，縮短療程，有效的提高了結核性滲出性胸膜炎治愈率，是一種較好的內科綜合治療方法。

[1]馬玙,竹莉貞,潘毓萱.結核病[M].北京:人民衛生出版社,2006:229-246.

[2]黎勇，段世芳，肖秋元，等.40歲以上滲出性胸腔積液患者的病因流行病學分析[J].衡陽醫學院學報，1999,27:74-75.

[3]陸再英,鐘南山.內科學[M].7版.北京：人民衛生出版社，2008.

[4]張伯臾.中醫內科學[M].北京：人民衛生出版社，1993.