補虛瀉實針刺法結合卒中單元模式對肩手綜合征患者肩部疼痛的影響

劉未艾,吳清明,付磊,石學慧,張鵬,常小榮

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補虛瀉實針刺法結合卒中單元模式對肩手綜合征患者肩部疼痛的影響

劉未艾1,吳清明1,付磊1,石學慧1,張鵬1,常小榮2

(1.湖南中醫藥大學第二附屬醫院針灸中風專科,長沙 410005;2.湖南中醫藥大學針灸推拿學院,長沙 410007)

觀察補虛瀉實針刺法結合卒中單元模式對腦卒中后肩手綜合征患者肩部疼痛的影響。將80例患者隨機分為治療組和對照組,每組40例。治療組采用補虛瀉實針刺法結合卒中單元模式進行治療,對照組采用普通針刺法結合卒中單元模式進行治療,4星期后觀察兩組視覺模擬評分(VAS)和總體療效。治療組總有效率為92.5%,優于對照組的87.5%(＜0.05);兩組治療后VAS均較治療前顯著減少(＜0.01),且治療組治療后VAS低于對照組(＜0.01)。補虛瀉實針刺法結合卒中單元模式和普通針刺法結合卒中單元模式均能明顯降低腦卒中后肩手綜合征患者的肩部疼痛的程度,對腦卒中后肩手綜合征有明顯的治療效果,但補虛瀉實針刺法結合卒中單元模式的療效更優一些。

中風;肩手綜合征;針刺;補瀉;卒中單元模式

肩手綜合征(shoulder-hand syndrome,SHS)又稱反射性交感神經營養不良綜合征,是腦卒中患者的常見并發癥和影響上肢功能恢復的因素之一。其臨床主要表現為偏癱側肩痛、手腫及被動活動疼痛加劇,嚴重影響偏癱肢體功能,如不給予及時有效的治療,將有可能導致肩和手、指的永久性畸形。目前西醫對該病多采用神經阻滯及手術療法,交感神經封閉和切除被認為是治療SHS最有效的方法。但由于該方法風險大,副反應及并發癥多,許多患者難以接受,因而迫切需要尋求更理想的治療方法。近年來的研究表明,中醫藥治療該病療效明顯,方法多樣,其中針灸治療越來越受到廣泛的關注[1-2],結合現代康復手段的綜合治療方法的干預成為研究的熱點,并且取得了可觀的臨床療效[3]。筆者在前期研究的基礎上,初步探討了補虛瀉實,補健側瀉患側理論的臨床意義,對補虛瀉實針刺法結合卒中單元模式對腦卒中后SHS患者肩部疼痛的影響進行了觀察。

1 臨床資料

1.1 一般資料

80例患者均來自2010年3月至2011年3月湖南中醫藥大學第二附屬醫院針灸科中風專科住院患者中符合腦卒中后SHS診斷標準的患者。以患者就診的先后順序隨機分入治療組和對照組,每組40例。治療組中男22例,女18例;年齡最小40歲,最大75歲,平均(62±8)歲;病程最短30 d,最長160 d,平均(57.90±23.32)d;缺血性卒中24例,出血性卒中16例。對照組中男25例,女15例;年齡最小41歲,最大74歲,平均(64±8)歲;病程最短33 d,最長180 d,平均(54.85±22.84)d;缺血性卒中18例,出血性卒中22例。兩組患者在性別、年齡、病程、卒中類型方面比較差異均無統計學意義(＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準

腦卒中診斷標準參照2005年《腦血管疾病防治指南》中相應標準[4-5]。

SHS診斷標準參照有關文獻[6]。診斷要點為患者有神經系統疾病病史,單側肩手疼痛,皮膚潮紅,皮溫上升,手指屈曲活動受限,局部無感染、外傷和周圍血管病的證據。SHS的分期標準如下。

Ⅰ期 肩部疼痛、活動受限,患手疼痛、腫脹,血管運動性改變,手指多呈伸直位,屈曲時受限,被動屈曲引起劇烈疼痛。

Ⅱ期 肩、手的自發痛和手的腫脹消失,皮膚萎縮、手的小肌肉萎縮日趨明顯,手指活動范圍日益受限。

Ⅲ期 手的皮膚和肌肉明顯萎縮,手指完全攣縮,關節活動度喪失。

1.3 納入標準

①符合腦卒中診斷標準,且經CT或MRI證實確為腦卒中患者;②同時符合SHS診斷標準和分期標準的Ⅰ期或Ⅱ期;③年齡在40～75周歲之間;④發病時間在1～6個月之間;⑤有肢體癱瘓,日常生活需要幫助;⑥生命體征平穩,意識清醒,無明顯智障,聽力無明顯障礙,能夠配合醫生進行治療;⑦同意接受本研究方案并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①不符合診斷標準;②SHSⅢ期患者;③年齡＞75歲或者＜40周歲;④發病時間＜1個月或者＞6個月;⑤病后無肢體癱瘓,生活自理者;⑥患有晚期惡性腫瘤、嚴重冠心病、心功能Ⅲ或Ⅲ級以上、晚期尿毒癥、肝硬化等身體衰弱者,生命體征不平穩的患者;⑦合并有失語癥、耳聾、嚴重認知障礙以致無法進行正常交流者;⑧因各種肌病、骨與關節病及丘腦病變所致疼痛和運動障礙患者;⑨有針灸禁忌證者。

2 治療方法

2.1 治療組

2.1.1 卒中單元模式綜合治療

按照卒中單元模式[7-8]實施和管理。①一般治療,保持呼吸道通暢,合理使用降壓藥,合理抗感染治療,糾正高血糖,對癥支持治療。②西藥治療,依照2005年版《中國腦血管病防治指南》,根據患者具體病情給予相應的藥物治療。③中醫辨證施治,參照國家中醫藥管理局腦病急癥協作組《中風病診斷與療效評定標準》[9]及《中醫內科學》[10]進行辨證施治,辨證、治法、方藥由卒中小組中具有中醫專業主治醫師以上職稱的3名醫師共同協商擬定,每一證型均擬定一個基本方,可根據每一患者具體病情適當加減。中藥水煎,每日1劑,早晚各服1次。同時辨證使用中成藥注射劑或口服劑,同一證型統一使用同一種中成藥。④基礎針刺治療[11],取患側下極泉、尺澤、內關、水溝、三陰交等穴,先刺下極泉、尺澤、內關,用提插瀉法,使針感以麻或觸電感沿上肢放射至指尖,下極泉、尺澤不留針;再刺水溝,捻轉針體360°施雀啄瀉法,以雙目濕潤為度;然后刺三陰交,施提插補法,針感以麻或觸電感向趾尖傳導為度。⑤康復治療[12],康復醫師在患者入院后早期查看患者,評估患者的損傷和殘疾情況,盡可能早期確認康復治療時間。⑥心理治療,對有心理障礙的患者進行測評,然后進行心理及藥物治療。⑦健康教育,分別由醫生、責任護士、康復師進行健康宣教,采用多媒體、墻報、健康教育手冊、口頭宣教等形式。

2.1.2 補虛瀉實針刺法

取雙側肩髃、肩髎、肩貞、曲池、手三里、合谷、八邪(穴位定位以2006年版《中華人民共和國國家標準腧穴名稱與定位》為準,下同)。針刺采用補虛瀉實,補健側瀉患側,先針健側,再針患側。

患者取坐位,雙手屈曲放于胸前,術者立于健側邊,按從左至右、從上至下的順序,依次對肩髃、肩髎、肩貞、曲池、手三里、合谷、八邪等穴進行消毒及針刺。運針時右側肢運針時大拇指向前,食指向后;左側肢運針時大拇指向后,食指向前。雙側肩髃、肩髎均向三角肌方向斜刺(朝前下45°角)刺入,進針深度1～1.5寸,得氣后提插捻轉運針,重插輕提,提插幅度在0.3～0.5寸,捻轉幅度為60～90°,每分鐘30～60次,連續0.5～1 min;肩貞穴直刺進針1～1.5寸,不宜向胸側深刺,得氣后捻轉運針,捻轉幅度為60～90°,每分鐘30～60次,連續0.5～1 min;曲池穴直刺1～1.5寸,得氣后提插捻轉運針,重插輕提,提插幅度在0.3～0.5寸,捻轉幅度為60～135°,每分鐘30～60次,連續0.5～1 min;合谷穴向食指方向斜刺1～1.5寸,得氣后捻轉運針,捻轉幅度為60～135°,每分鐘30～60次,連續0.3～0.5 min;八邪穴向上直刺0.5～1寸,得氣后捻轉運針,捻轉幅度為60～90°,每分鐘30～60次,連續0.15～0.3 min。

然后針患側,患者取坐位,雙手屈曲放于胸前,術者立于患側邊,按從左至右、從上至下的順序,依次對肩髃、肩髎、肩貞、曲池、手三里、合谷、八邪等穴進行消毒及針刺。運針時右側肢運針時大拇指向后,食指向前;左側肢運針時大拇指向前,食指向后;指、腕、臂同時用力。雙側肩髃、肩髎均向三角肌方向斜刺(朝前下45°角)刺入,進針深度1～1.5寸,得氣后提插捻轉運針,重提輕插,提插幅度在0.5～1寸,捻轉幅度為90～270°,每分鐘60～90次,連續1～2 min;肩貞穴直刺進針1～1.5寸,不宜向胸側深刺,得氣后捻轉運針,捻轉幅度為135～180°,每分鐘50～60次,連續1～2 min;曲池穴直刺1～1.5寸,得氣后提插捻轉運針,重提輕插,提插幅度在0.5～1寸,捻轉幅度為135～270°,每分鐘50～60次,運針1～2 min;合谷穴向食指方向斜刺1～1.5寸,得氣后捻轉運針,捻轉幅度為90～180°,每分鐘50～60次,連續1 min;八邪穴向上直刺0.5～1寸,得氣后捻轉運針,捻轉幅度為90～180°,每分鐘50～60次,連續0.3 min。

每日針刺1次,留針3O min,中間行針1次,治療6 d后休息1 d,共治療4星期。

2.2 對照組

取穴、療程及注意事項均同治療組,操作參照石學敏主編的新世紀全國高等中醫藥院校規劃教材《針灸學》所述實施。

3 治療效果

3.1 觀察指標

肩部疼痛的程度評定采用視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)[13],在標尺上面畫1條10 cm的橫線,橫線的一端為0,表示無痛;另一端為10,表示劇痛;中間分別分成1 cm的10等份表示不同程度的疼痛。讓患者根據自我感覺在橫線上畫一記號,表示疼痛的程度。在治療前后由同一評定記錄者進行評定。

3.2 療效標準

參照有關文獻[14]的腦血管病偏癱合并SHS的療效評定標準而制定。

治愈 浮腫、疼痛消失,關節活動達正常范圍,手的小肌肉無萎縮。

顯效 浮腫基本消失,疼痛明顯緩解,關節活動無明顯受限,手的小肌肉萎縮不明顯。

有效 浮腫減輕,疼痛稍有緩解,關節活動輕度受限,手的小肌肉萎縮無明顯改善。

無效 癥狀無明顯改善,浮腫、疼痛與關節活動范圍同治療前,肌肉萎縮逐漸加重。

3.3 統計學方法

全部數據用SPSS16.0軟件進行處理。計量資料以均數±標準差表示,采用檢驗,符合正態性且方差齊性則自身前后對照采用配對檢驗,組間比較采用成組檢驗,否則采用或秩和檢驗;計數資料用率或構成比表示,用卡方檢驗;以＜0.05為差異具有統計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 兩組治療前后VAS評分比較

由表1可見,兩組患者治療前的肩部VAS評分比較差異無統計學意義(＞0.05),具有可比性;兩組治療后的VAS評分均較治療前顯著減少(＜0.01),且治療組治療后VAS評分低于對照組(＜0.01),說明補虛瀉實針刺法結合卒中單元模式和普通針刺法結合卒中單元模式均能明顯降低腦卒中后SHS患者的肩部疼痛程度,但前者的減痛療效更佳。

表1 兩組治療前后VAS評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)＜0.01;與對照組比較2)＜0.01

3.4.2 兩組臨床療效比較

由表2可見,兩組總有效率都比較高,但治療組優于對照組(＜0.05);治療組治愈率、顯效率也均明顯高于對照組(＜0.05),說明補虛瀉實針刺法結合卒中單元模式對腦卒中后SHS有明顯的治療效果。

表2 兩組臨床療效比較 [n(%)]

注:與對照組比較1)＜0.05

4 討論

肩手綜合征患病率約在12.5%～32%,一般在發病后1～3個月內發生,最早可能在發病第3天發生,最晚可在發病后第6個月出現[15]。其病因尚不明確,目前認為腦卒中后SHS的發生可能與中樞損傷導致交感神經系統功能障礙、肩關節正常結構功能改變所致的局部損傷、腕關節過度屈曲及長時間受壓、“肩-手泵”機制受損、外力不正確的牽拉及內分泌障礙、垂體-腎上腺系統功能失調有關[16]。SHS至今尚無特異性的治療方法。目前常用的主要措施包括藥物治療、交感神經阻滯及交感神經切除術、封閉及各種物理康復治療、中藥及針灸推拿等治療。

SHS屬中醫學“痿證”、“痹證”范疇。中醫學認為其發生主要是由于腦卒中后氣血運行失調,氣滯血瘀,筋脈失榮,骨節失靈,不通則痛,血瘀水停,即“血不利則水病”,故出現肩手關節疼痛腫脹,甚至肌肉關節攣縮,活動不利。針灸具有雙向良性調節作用,當機體處于虛憊狀態而呈虛證時,針刺后可以通過經絡激發臟腑功能,促進氣血生成,增強機體功能,起到扶正補虛的作用;當機體處于邪氣旺盛而呈實證時,針刺后能夠疏通經絡,行氣活血,疏利臟腑,抑制機體功能,起到祛邪瀉實的作用。《靈樞·九針十二原》:“凡用針者,虛則實之,滿則泄之,宛陳則除之,邪勝則虛之。”補健側瀉患側的針刺手法多用于治療卒中等方面的疾病。近年來對腦卒中后SHS的針刺研究多以針刺患側為主,少見針刺健側的報道。補健側,是借健側之健,推動氣血之運行,包含有左病治右、右病治左之意。針刺其較敏感的健側穴位,通過經絡本身“上下相關”、“左右貫通”以及“維筋相交”的生理功能,激發經氣,運行氣血,使陰陽平衡,達到“通則不痛”的目的[17]。

本研究結果顯示,補虛瀉實針刺法結合卒中單元模式能明顯降低腦卒中后SHS患者的肩部疼痛程度,對腦卒中后SHS有明顯的治療效果。本研究對補虛瀉實,補健側瀉患側理論的臨床意義進行了初步探討,其具體的作用機制還有待于進一步進行研究。

[1] Cheng XP. Treatment of 40 cases of poststroke shoulder-hand synd- rome by acupuncture[J]. J Acupunct Tuina Sci, 2008,6(1):17-18.

[2] Wei XY. Clinical observation on electroacupuncture treatment of shoulder-hand syndrome in apoplectic hemiplegia[J]. J Acupunct Tuina Sci, 2006,4(6):347-349.

[3] Sun YZ, Wang YJ, Wang W. Effect of acupuncture plus rehabilitation training on shoulder-hand syndrome due to ischemic stroke[J]. J Acupunct Tuina Sci, 2012,10(2):109-113.

[4] 饒明俐.《中國腦血管病防治指南》摘要(三)[J].中風與神經疾病雜志,2006,23(1):4-8.

[5] 饒明俐.《中國腦血管病防治指南》摘要(四)[J].中風與神經疾病雜志,2006,23(2):132-136.

[6] 賈子善,呂佩源,閆彥寧.腦卒中康復[M].石家莊:河北科學技術出版社,2006:239-241.

[7] 王擁軍.卒中單元[M].北京:科學技術文獻出版社,2004:78-447.

[8] 李向榮,吳清明,劉未艾,等.中西醫結合卒中單元對急性腦卒中患者的影響初步研究[J].中國中醫急癥,2007,16(4):381-383.

[9] 國家中醫藥管理局腦病急癥協作組.中風病診斷與療效評定標準(試行)[J].北京中醫藥大學學報,1996,19(1):55-56.

[10] 王永炎.中醫內科學[M].上海:上海科學技術出版社,1997:124- 132.

[11] 石學敏.腦卒中與醒腦開竅[M].北京:科學出版社,2007:401-405.

[12]王強,李鐵山.腦卒中康復治療技術[M].北京:人民軍醫出版社, 2003:5.

[13] 曾榮洽,王瑞華.腦血管病偏癱合并肩手綜合征對肢體功能康復的影響[J].中國康復,1998,13(1):13-15.

[14] 閻興洲,謝敏,馮玲媚.電針結合康復訓練治療中風后肩-手綜合征20例[J].中醫雜志,2007,48(5):421.

[15] 曾慧玲.針刺結合中藥外洗治療腦卒中后肩手綜合征[J].針灸臨床雜志,2007,23(11):30.

[16] 王雨燕,王顯達,麻虹,等.腦卒中后肩手綜合征發病機制的研究進展[J].中西醫結合心腦血管病雜志,2008,6(9):1071-1072.

[17] 鄒菲.繆刺中平穴治療肩手綜合征36例觀察[J].實用中醫藥雜志, 2006,22(10):638-639.

Effect of Needling Method of Reinforcing Deficiency and Reducing Excess in Association with Stroke Unit Mode on Shoulder Pain in Patients with Shoulder-hand Syndrome

-1,-1,1,-1,1,-2.

1.-,,410005,; 2.-,,410007,

To observe the effect of needling method of reinforcing deficiency and reducing excess in association with stroke unit mode on shoulder pain in patients with post-stroke shoulder-hand syndrome.Eighty patients were randomized into a treatment group and a control group, 40 in each. The treatment group was intervened by needling method of reinforcing deficiency and reducing excess in association with stroke unit mode, while the control group was intervened by ordinary needling method in association with stroke unit mode. The score of Visual Analogue Scale (VAS) and treatment effect were observed 4 weeks later.The total effective rate was 92.5% in the treatment group, significantly higher than 87.5% in the control group (＜0.05); after treatment, the VAS score dropped significantly in both groups (＜0.01), and the VAS score in the treatment group was markedly lower than that in the control group (＜0.01).Both ordinary needling method and the needling method of reinforcing deficiency and reducing excess in association with stroke unit mode have significant effect in relieving shoulder pain in patients with post-stroke shoulder-hand syndrome, effective in treating shoulder-hand syndrome, while the needling method of reinforcing deficiency and reducing excess in combination with stroke unit mode has certain advantage in treatment effect.

Stroke; Shoulder-hand syndrome; Acupuncture; Reinforcing-reducing; Stroke unit mode

1005-0957(2012)08-0558-04

R246.6

A

10.3969/j.issn.1005-0957.2012.08.558

2011-12-20

劉未艾(1978 - ),女,副教授,2010級博士生

常小榮(1956 - ),女,教授,博士生導師,主要從事針灸治病機理的研究