聯合血液凈化治療重型肝炎的護理

王美蘭 陸玉梅 顧平 王曉燕 張曉坤

（江蘇省南通市第三人民醫院ICU，江蘇 南通 226006）

重型肝炎、肝衰竭是導致肝病患者死亡的主要原因之一，內科綜合治療效果差，非生物型人工肝如血漿置換、血液灌流和膽紅素吸附等治療方法，能去除血液中的部分毒性物質，改善臨床癥狀，提高慢性重癥肝炎患者早期或中期的好轉率及治愈率，得以在臨床廣泛使用。但血漿置換需要補充大量異體血漿，在實施過程中可出現多種不良反應，且近年來血漿供應緊張，部分患者常因無充足血漿供應，致使血漿置換難以實施。血液灌流聯合持續性血液濾過，可清除多種毒素，糾正水電解質及酸堿平衡紊亂，減輕肝性腦病患者的腦水腫，同時清除炎癥介質，阻斷SIRS向MODS發展[1]。我院ICU 2007年11月～2010年5月使用美國百特Aquarius血液凈化機對30例重型肝病患者進行了血液灌流（Hemoperfusion）聯合連續性靜脈－靜脈血液濾過（Continuous veno-venous hemofiltration，CVVH）治療共87例次，現將療效觀察及護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 30例患者均為我院2007年11月～2010年5月住院治療的重型肝炎患者，其中，男17例，女13例，平均年齡（41.24±9.71）歲，乙型病毒性肝炎27例，藥物性肝炎3例。

1.2 治療方法 內科綜合治療的基礎上加用HP和CVVH，采用美國百特公司產Aguarius CRRT機，HP采用麗珠生物材料公司生產HA330-Ⅱ型一次性無菌血液灌流器，以股靜脈留置雙腔管建立血管通路，血流量150～200ml／min，血液灌流治療時間2～3h，灌流結束后，序貫實施連續性血液濾過。濾器為費森尤斯AV600（膜面積1.6m2），血流量150～200ml／min，前稀釋1 500～2 000ml／h，后稀釋1 600～2 500ml／h，每小時總置換液體量4 000～4 500ml，置換液采用改良port配方，整個治療過程中根據病情確定是否采用抗凝治療。對近期有活動性出血，PT超過40s的患者采用無抗凝法，使用肝素抗凝的，監測APTT指導肝素用量，根據血氣情況，適當補充碳酸氫鈉，每次CVVH治療8～12h。

1.3 觀察指標 每次治療前后肝腎功能、電解質、血氨、凝血象以及肝性腦病程度；根據相關資料計算治療前后CTP積分、MELD積分和 MELD-Na積分的變化情況。

1.4 CTP積分、MELD積分和 MELD-Na積分計算 依據血清膽紅素水平、血清肌酐水平、凝血酶原時間、國際標準化比值（INR）和病因，計算 MELD分值。計算公式[2]：MELD分值＝3.8×1n（總膽紅素μmolL ＋11.2×1nINR ＋9.6×1n（肌酐μmol／L）＋6.4×（病因學：膽汁淤積或酒精為0；其他為1）。MELD評分也可在美國 Mayo Clinic 網 站 www.mayoclinic.org／gi-rst／mayomode15.html上直接輸入患者臨床數據，獲得相應的 MELD分值（整數）。MELD-Na＝MELD＋1.59（135-Na）。依據患者肝性腦病、腹水、血清膽紅素、血清白蛋白、凝血酶原時間，計算患者CTP積分。

2 結果

2.1 治療后肝性腦病有不同程度改善，27例次肝性腦病Ⅰ期患者神志均轉清，31例次肝性腦病Ⅱ期患者中22例次轉清，5例次好轉，14例次Ⅲ期腦病患者中5例次好轉，4例次Ⅳ期腦病患者1例次有好轉。

2.2 治療前后血鉀、血氯、PT沒有明顯改變，血鈉顯著升高、血氨和總膽紅素顯著下降（P＜0.05），CTP積分，MELD積分以及MELD-Na積分下降明顯（P＜0.05）（表1）。

表1 治療前后各指標變化情況（±s）

表1 治療前后各指標變化情況（±s）

K＋CTP MELD MELD-Na時間 （mmol／L）Na＋（mmol／L）Cl－（mmol／L）TBi（mmol／L）NH3（mmol／L）PT（s）APTT（s）Cr（mmol／L）治療前 3.91±0.23 130.62±5.71 94.32±6.11 217.32±82.56137.52±51.24 29.48±6.25 31.47±9.54 76.48±12.47 11.03±1.48 20.43±5.04 28.16±12.51治療后 4.12±0.22 141.28±4.45 94.51±5.92 138.26±62.74 78.56±39.47 31.22±5.76 44.78±10.12 72.14±9.22 8.08±2.37 15.74±4.89 15.93±7.02 P ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 治療前87例次患者中血鈉低于135mmol／L的有31例次，治療后血鈉全部恢復正常；30例患者經上述治療19例好轉后轉普通病房，11例死亡，病死率37%。

3 護理

3.1 病情觀察

3.1.1 患者入ICU后即予多功能監護，嚴密觀察神志、體溫、心率、血壓、呼吸、SpO2、CVP、尿量等病情變化，準確記錄每小時液體出入量，根據血壓、中心靜脈壓指導補液和超濾，開始治療時，從低血流量80ml／min開始，根據血壓、心率、CVP變化按20ml／min梯度逐步調節血流量至150～200ml／min，以維持循環穩定，本組5例患者于上機后短時間內出現低血壓，經減少超濾量或暫停超濾，快速補充容量后逐漸穩定，3例在多巴胺、去甲腎上腺素的維持下完成治療。

3.1.2 治療過程中，隨時檢測血氣分析、血生化、凝血象以了解pH值、電解質、血糖、凝血功能變化，根據化驗結果及時調整置換液中碳酸氫鈉、電解質、胰島素及肝素鈉用量，維持內環境穩定。每日抽取血標本了解肝腎功能、血氨以及肝性腦病程度，并計算出CTP積分、MELD積分和 MELD-Na積分，了解治療效果。

3.2 置換液的配置 嚴格執行無菌操作及查對制度，現配現用，我們以百特公司生產的3 000ml袋裝生理鹽水為基礎配制，減少了頻繁更換液體瓶可能產生的污染，置換液采用改良port配方，配置時要嚴格按照醫囑加入鉀、鈉、鎂、鈣等電解質，不要將5%碳酸氫鈉及鈣劑同時加進置換液中，易形成碳酸鈣結晶，我們采用將鈣劑直接由上腔中心靜脈置管泵入，未出現不良反應。

3.3 血管通路的建立與維護 HP加CVVH治療至少需8～12h，保持循環管路通暢是治療順利實施的基本要求。本組患者均選擇股靜脈置管，采用單針雙腔管留置，妥善固定。對于神志清醒的病人，告知導管留置的重要性，注意肢體活動，防止管道受壓、扭曲、折疊、脫落，對于煩躁易動的病人，肢體應給予適當約束，加強導管保護，保證治療順利進行。在進行各項治療時應嚴格無菌操作，防止導管相關性感染的發生。治療結束后應盡快用生理鹽水將管腔內的血液沖洗干凈，用稀肝素鹽水正壓封管（生理鹽水100ml加肝素鈉100mg配制），每腔內注入1.6ml（根據導管腔容量），高凝患者可用高濃度肝素或者肝素原液封管，防止腔內血栓形成，但下次治療前必須先將肝素液抽出。本組患者通過正確封管及加強日常維護，未發生導管相關并發癥。

3.4 防止體外循環凝血

3.4.1 正確預沖管道 我們現在采用“肝素吸附法”預沖，減少鹽水沖洗量，增加肝素鹽水浸泡再循環時間（＞20min），使血路管及濾器或灌流器充分肝素化，既能防止體外循環凝血，又能減少全身化肝素用量，從而減少出血等并發癥的發生。

3.4.2 合理使用抗凝劑 重癥肝炎患者凝血因子合成障礙，抗凝劑的使用要個體化，我們根據患者病情及凝血象、血小板計數決定是否使用抗凝劑，對近期有活動性出血，PT超過40s的患者采用無肝素法，并增加前稀釋量。使用肝素抗凝的，監測APTT指導肝素用量，對使用抗凝劑的患者應密切觀察引流液、傷口滲血、胃液和痰液顏色，皮膚黏膜是否有出血點或瘀斑，隨時調節抗凝劑的用量。

3.4.3 及時處理儀器報警 我們加強護理人員儀器相關知識的培訓，使護理人員熟練掌握CRRT機器的性能及操作程序，根據醫囑正確選擇治療模式，準確設定各項治療參數，密切觀察動脈壓、靜脈壓、跨膜壓等各種壓力數據變化并及時處理報警，如動脈壓報警提示血流不足，常常是由于動脈導管側孔“貼壁”所致，可輕輕轉動導管，及時調整導管位置，必要時可將動靜脈接口互換，因為靜脈端口位于中心靜脈導管頂端，不易貼壁，但重復循環量增高，治療效果略差，但可保證治療能順利完成。靜脈壓增高提示可能出現管道折疊、靜脈壺凝血、導管阻塞等，應及時做出相應處理。跨膜壓增高提示血濾器凝血，可通過加快血流量、減慢置換液流速、減少超濾液、加大抗凝劑量等措施，如無效應及時回血更換血濾器。

3.4.4 定時沖洗管路及濾器 如濾器的中空纖維出現暗黑色條紋，在血流量恒定不變的情況下，超濾量減少是濾器凝血的標志。為防止濾器凝血，特別是行無肝素治療時，我們在引血導管端增加兩個三通管，并通過輸液器與生理鹽水相連，每30～60min用生理鹽水250ml沖洗血濾器，沖洗時輕輕拍打血濾器，觀察濾器、靜脈壺壁和濾網等凝血情況，調節抗凝劑用量，但應注意，在統計出入水量時，超濾量中應扣除沖洗量。

3.4.5 防止空氣進入循環管路 治療中，含碳酸鹽的置換液在加溫中會有氣體溢出，注意隨時觀察動靜脈排氣壺液面，若液面過低，及時提升，以免空氣進入血濾器，引起凝血，使有效濾過面積減少，甚至空氣栓塞，造成嚴重事故。另外，及時更換置換液，避免在循環管道輸注血漿或其他含有凝血因子的血制品及使用脂肪乳劑，防止空氣進入濾器，增加凝血危險。

[1]Cole L，Bellomo R，Davenport P，et al.Cytokine removal during continuous renal replacement therapy：an ex-vivo comparison of convection and diffusion[J].J Int Artif Organs，2004，27（5）：388-397.

[2]Kamath PS，Wiesner RH，Malinehoc M，et al.A model to predict Survival in patients with end-stage liver disease[J].Hepatology，2001，33：464-470.