冠狀動脈無保護左主干病變介入治療的護理

史冬梅 周麗華 殷學(xué)梅 陳牧 許艷玲

（江蘇省人民醫(yī)院心血管科，江蘇 南京 210029）

左冠狀動脈主干狹窄是指冠狀動脈粥樣硬化病變累及左冠狀動脈主干使其管腔狹窄。左主干病變約占冠心病患者的4%～6%，由于左主干血管支配整個左心系統(tǒng)，一旦血流被阻斷，易出現(xiàn)嚴重的心肌缺血并發(fā)癥，如心室顫動、心跳驟停或心源性休克，因此，無保護左主干狹窄患者的治療一直為人們所關(guān)注[1]。由無保護冠狀動脈左主干病變（UPLM）所致的急性冠狀動脈綜合征患者行急診PCI治療，其圍術(shù)期并發(fā)癥高于擇期PCI患者，但其近中期療效優(yōu)于急診冠狀動脈搭橋（CABG）術(shù)。目前，很多中心已將PCI作為UPLM病變所致的急性冠狀動脈綜合征患者的首選治療[2－3]。我院2008年1月～2010年11月，對48例無保護左主干血管病變患者進行冠狀動脈介入治療，臨床效果良好。現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者48例，男38例，女10例，年齡35～89歲，平均年齡63.8歲，本組中單純左主干病變6例，LM加LAD病變23例，合并多支病變患者19例。其中經(jīng)股動脈行PCI術(shù)者39例，經(jīng)橈動脈穿刺行PCI術(shù)者9例。本組患者危險因素資料統(tǒng)計（表1）。

表1 本組患者心臟危險因素

1.2 治療方法 本組中均經(jīng)局部麻醉在X線下經(jīng)橈動脈或股動脈行介入治療，并成功植入支架。術(shù)后4～6h拔除鞘管，繼以皮下注射低分子肝素如速必凝或克賽0.4ml，每12h一次，持續(xù)3～5d。術(shù)后長期服用拜阿司匹林0.1g／d；氯吡格雷75mg／d，至少服用12個月；常規(guī)加用他汀類調(diào)脂藥物，并發(fā)高血壓、糖尿病的患者在支架術(shù)前后均常規(guī)服用降血壓或降血糖藥物治療。

1.3 結(jié)果 本組經(jīng)過精心的治療及護理，其中，1例由于嚴重三支病變，術(shù)中出現(xiàn)心源性休克，植入IABP，第2天因急性左心衰，經(jīng)搶救無效死亡。其余47例患者在嚴密的監(jiān)護和觀察下及時發(fā)現(xiàn)了并發(fā)癥（表2），經(jīng)過積極的治療和護理，均好轉(zhuǎn)出院。

表2 術(shù)后主要并發(fā)癥

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 預(yù)見性護理措施 （1）嚴密的病情觀察，術(shù)前常規(guī)給予擴冠、抗凝、降脂等治療，在患者沒有出現(xiàn)癥狀或出現(xiàn)輕微癥狀時，即給予相應(yīng)處理；（2）囑患者注意休息，減少探視，避免不良的刺激，并協(xié)助生活護理；（3）做好排便的護理，指導(dǎo)患者進食低鹽低脂易消化軟食，如長期臥床者或老年人因活動少的患者，可適當(dāng)進行腹部按摩；必要時配合緩瀉劑，常用杜密克口服，開塞露通便，防止患者大便用力，發(fā)生意外。在本組中有便秘患者6例，均經(jīng)排便指導(dǎo)及護理得到很好的改善；（4）加強心理護理，及時掌握患者的心理狀態(tài)，耐心細致地做好解釋答疑工作。

2.1.2 完善術(shù)前準(zhǔn)備 利用口頭及書面的方式向病人及家屬介紹冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)的目的、方法，及術(shù)前術(shù)后注意事項，備好術(shù)前藥品及皮膚準(zhǔn)備，并指導(dǎo)患者練習(xí)床上排便、排尿及如何有效咳嗽等，系統(tǒng)的術(shù)前指導(dǎo)能使病人順利、愉快地接受手術(shù)，并有利于手術(shù)后病人的管理，促進術(shù)后康復(fù)，減少住院天數(shù)。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 心電監(jiān)護 左主干PCI術(shù)后易發(fā)生低血壓，可能與術(shù)前禁食、造影劑的高滲作用及血管擴張劑應(yīng)用，還與低血容量、低灌注、血管痙攣或硝酸甘油等藥物作用有關(guān)[4]。因此，術(shù)后應(yīng)嚴密觀察生命體征，持續(xù)心電監(jiān)護24～48h。并觀察有無心律失常、低血壓的發(fā)生，本組中出現(xiàn)心律失常4例，醫(yī)囑給予可達龍先靜推150mg后給予1mg／min維持6h，再改以0.5mg／min維持后均在48h內(nèi)轉(zhuǎn)為竇性心律。本組中出現(xiàn)低血壓3例，1例為急性心梗患者術(shù)中出現(xiàn)血壓下降，予以植入IABP保護治療，1例由于拔管后出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射導(dǎo)致血壓下降；術(shù)后均給予擴容、使用血管活性藥物等對癥治療，在24h內(nèi)生命體征均保持穩(wěn)定；1例嚴重三支病變患者術(shù)中出現(xiàn)心源性休克，予以IABP植入，術(shù)后第2天出現(xiàn)急性左心衰，經(jīng)搶救無效死亡。

2.2.2 穿刺部位的護理 根據(jù)患者造影路徑指導(dǎo)休息與活動，交待患者注意術(shù)側(cè)肢體的制動，并注意觀察局部傷口情況，重視病人主訴，本組經(jīng)股動脈穿刺患者拔除鞘管后行沙袋壓迫6h，彈性繃帶壓迫10h，并平臥位休息。經(jīng)橈動脈穿刺患者行止血氣囊壓迫止血，手腕部制動8h。術(shù)后4h止血氣囊開始放氣1～2ml，之后2ml／h，直至將氣放完，術(shù)后應(yīng)經(jīng)常檢查穿刺部位有無滲血，觀察術(shù)側(cè)肢體的溫度、感覺及皮膚顏色的變化，指、趾活動度、疼痛及感覺障礙，肢體有無腫脹、血腫等。本組3例經(jīng)股動脈穿刺患者傷口滲血，其中，1例伴有血腫，1例經(jīng)橈動脈穿刺傷口滲血，1例經(jīng)股動脈穿刺患者出現(xiàn)假性動脈瘤，予重新加壓包扎后出血滲血停止，血腫無擴大并逐漸吸收，假性動脈瘤消失。

2.2.3 強化抗凝藥物治療 術(shù)后急性血栓和亞急性血栓形成一般發(fā)生于置入支架后24h～2周內(nèi)，術(shù)后強化抗凝治療非常重要，尤其是高凝狀態(tài)患者及植入多個支架患者，臨床上常用三聯(lián)抗凝治療，口服阿司匹林及氯比格雷，腹部臍周皮下注射低分子肝素鈉，每12h一次，持續(xù)3～5d。根據(jù)植入支架是否是藥物涂層支架，確定應(yīng)用抗凝藥的時間，每周查PT 調(diào)整劑量，嚴密觀察皮膚黏膜有無青紫等出血傾向。同時應(yīng)告知患者抗凝藥物的重要性及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，取得病人的積極配合，本組中1例牙齦出血，1例鼻出血，1例消化道出血，1例血尿，均遵醫(yī)囑調(diào)整用藥后出血停止。

2.2.4 出院指導(dǎo) 遵醫(yī)囑用藥，術(shù)后定期復(fù)查血小板聚集試驗、血常規(guī)、肝功能等生化指標(biāo)。半年后復(fù)查冠脈造影，了解支架內(nèi)狹窄情況。重視飲食營養(yǎng)的指導(dǎo)，幫助病人認識到科學(xué)合理的飲食習(xí)慣的重要性；此外，心理指導(dǎo)也不容忽視，指導(dǎo)其保持樂觀的心理和精神狀態(tài)，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。同時我科還實施了生命網(wǎng)健康教育講座，并對出院病人建立回訪檔案，通過健康教育增強病人對心血管疾病的認識和自我保健意識，建立積極健康的生活方式。

3 小結(jié)

長期以來一直認為CABG是該病變唯一有效的方法[5]，但對外科手術(shù)高危患者如左心功能低下、高齡、既往心臟手術(shù)史、腎功能不全、嚴重肺功能減退等患者，CABG治療住院期間、術(shù)后1年死亡率仍較高[6]，并且CABG術(shù)的創(chuàng)傷大，風(fēng)險性高，病人也不易于接受，而綜合本組的觀察，首先對于疾病危險因素的控制尤為重要，需做到早發(fā)現(xiàn)、早治療、積極改變不良生活習(xí)慣。另外，結(jié)合本組PCI治療效果，考慮選擇性支架置入術(shù)治療左主干病變療效明顯，手術(shù)前采取預(yù)見性的護理措施，保證了介入術(shù)的順利進行，而術(shù)后嚴密的生命體征監(jiān)測及病情觀察，及時有效的對癥處理，大大減少了住院期間的并發(fā)癥。

[1]楊勝利，劉惠亮.冠狀動脈左主干病變介入治療[J].心血管病學(xué)進展，2007，28（3）：378.

[2]Hurtado J，Pinar BE，Redondo B，et al.Emergency percutaneous coronary intervention in unprotected left main coronary arteries.Predictors of mortality and impact of cardiogenic shock[J].Rev Esp Cardio，2009，62：1118-1124.

[3]Montalescot G，Brieger D，Eagle KA，et al.Unprotected left main revascularization in patients with acute coronary syndromes[J].J Eur Heart，2009，30：2308-2317.

[4]徐曉春.冠狀動脈介入治療（PCI）術(shù)后常見并發(fā)癥及護理[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2003，24（9）：1065.

[5]胡新榮，金新新.冠狀動脈左主干病變的治療對策[J].河南科技大學(xué)學(xué)報，2007，25（9）：188-191.

[6]Ellis SG，Hill CM，Lytle BW.Spectrum of surgical risk for left main coronary stenoses：benchmark for potentially competing percutaneous therapies[J].J Am Heart，1998，135：335-338.