經口氣管插管患者刷牙結合氯已定擦拭效果探討

何茹 徐定英 黃燕 邱秋娟

（廣東省深圳市龍崗中心醫院，廣東 深圳 518116）

目前，臨床上已充分認識到口腔衛生狀況與呼吸機相關性肺炎（VAP）的發生率密切相關。研究[1]顯示，牙菌斑和口咽部細菌定植是引發VAP的重要因素。危重癥患者口腔護理的焦點在于有效清除牙菌斑和減少口咽部的細菌定植。現行的護理措施主要有機械干預和藥物干預。機械干預方面，多推薦牙刷。Munro et al[2]認為，刷牙能顯著減少牙菌斑。Pearson L，Hutton J[3]也指出，與口腔擦洗相比，刷牙能更有效的去除牙菌斑。但2009年的另一項研究[4]認為，單獨刷牙或者與氯已定擦洗交替行口腔護理不能降低機械通氣相關性肺炎。藥物干預方面，多認為[4]氯已定能有效減少口咽部細菌的定植，從而降低VAP。氯已定為廣譜抗菌藥，可被口腔內軟組織吸收，逐步釋放并發揮效用，需氧和厭氧菌在使用1min后分別下降87%和84%，5h后分別下降88%和92%[5]。且低濃度的氯已定不會增加口腔細菌的抗耐藥性[6]。2008年有指南[7]建議采用氯已定行口腔護理來預防VAP，但未要求刷牙。經口氣管插管患者，由于插管的刺激，分泌物多增加，而口腔又無法完全閉合，分泌物易結痂覆蓋于牙齒、牙齦、舌面及口腔其它軟組織表面，單純用氯已定棉球擦拭或沖洗很難完全清除，本文設計實施了采用刷牙與氯已定相結合進行口腔護理的方案，取得較好的效果，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2009年3月～2011年2月入住我院ICU經口氣管插管行機械通氣的外科術后患者130例，男88例，女42例，年齡18～76歲，平均37歲；其中顱腦術后41例、胸部手術后26例、腹部手術后57例，其它6例。排除標準：自然牙小于6顆者，有肺部疾患者，本次住院期間第2次氣管插管者，血容量不穩定等不宜取半臥位者。

1.2 分組 按簡單隨機分組法（擲硬幣法）將入選患者分為實驗組（69例）和對照組（61例），實驗組采用含氟牙膏刷牙結合0.12%氯已定大棉簽擦拭法進行口腔護理Bid；對照組采用0.12%氯已定大棉簽擦拭法進行口腔護理Bid。兩組患者的年齡、性別、疾病種類、氣管插管留置時間比較，差異無顯著意義（P＞0.05），具有可比性。

1.3 方法

1.3.1 對參與本研究的操作者進行培訓，包括統一刷牙、大棉簽擦拭的操作標準和觀察項目的觀察記錄方法。

1.3.2 每次操作由護理組長和管床護士共同完成，口腔護理前，先吸凈呼吸道及口鼻腔內分泌物，記錄氣管插管到門齒的刻度。確認床頭抬高大于30°，將患者頭偏向一側。由管床護士以下頜或前額為支點固定好氣管插管，解除固定的系帶及膠布，取出牙墊，將氣插導管移至一側口角。護理組長評估記錄口腔黏膜情況：注意有無異味、潰瘍、霉菌斑等情況及分泌物的性質。

1.3.3 對照組 由護理組長按常規操作步驟行口腔護理，向每袋大棉簽內注入0.12%氯已定20ml，操作者一手固定患者頭部，一手持大棉簽擦洗一側牙齒的內外面、頰部、舌面及上顎等各個部位，將氣插導管移至對側口角，同法擦洗另一側，吸盡口腔內殘留液。

1.3.4 實驗組 由護理組長用氣囊測壓計檢測氣管導管氣囊壓力，向囊內注入少量空氣，維持壓力在30～35cmH2O，用小兒軟毛牙刷蘸取少量的含氟牙膏，逐顆刷洗患者上下牙齒的內外面，每顆最少刷三下，再刷咬合面及舌面，用50ml注射器（除去針頭）抽取滅菌生理鹽水，連接一次性吸痰管，從高位由不同方向對患者牙面、舌面進行緩慢沖洗，由管床護士拿吸痰管在口腔低處作同步負壓吸引，直至吸出液澄清為止。沖洗過程中觀察患者有無嗆咳、缺氧等情況，將氣插導管移至對側口角，同法刷洗另一側牙后，按對照組步驟完成大棉簽擦拭口步驟，重新固定氣插導管前，由護理組長將吸痰管插至咽喉處吸凈分泌物。

1.3.5 兩組患者口腔護理完畢，取松節油棉簽擦凈氣插導管及患者面部膠布痕，生理鹽水棉簽去除松節油，放入新的牙墊，確認氣插導管刻度，聽診雙肺呼吸音，重新固定氣插導管，用氣囊測壓計檢測并調整氣囊壓力在25～30cmH2O，最后用潤唇膏或石蠟油潤唇。

1.4 標本采集及檢驗方法

1.4.1 口腔評估 評估嘴唇、舌頭、黏膜、牙齒、牙齦及唾液的情況，觀察記錄有無口腔異味、口腔潰瘍、霉菌斑，評估時間為氣管插管后1～5d每次口腔護理前后。

1.4.2 簡化的臨床肺部感染評分（CPIS）[8]分值（表1） 由護理組長根據簡化的臨床肺部感染評分表計算患者入院第1天、第3天、第5天肺部感染評分分值。

1.5 統計學方法 用SPSS 13.0軟件包進行統計處理，計數資料采用卡方檢驗，計量資料采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異有顯著意義。

表1 簡化的臨床肺部感染評分（CPIS）

2 結果

2.1 實驗過程中，由于部分患者停用呼吸機，拔除氣管插管，至第3天和第5天，實驗組69人分別有38人、17人完成了數據收集，對照組61人分別有33人、16人完成了數據收集（表2）。

表2 兩組患者CPIS分值比較 （分）

從表2可以看出，實驗組和對照組CPIS分值在第1天無顯著性差異，而第3天實驗組CPIS分值明顯低于對照組，差異有顯著意義。

2.2 第5天實驗組CPIS分值為（4.29±1.61）分，對照組為（4.82±1.91）分，因病例數過少，未做統計學分析。

2.3 從表3可以看出，實驗組口腔異味的發生率明顯低于對照組，而霉菌感染及口腔潰瘍的發生率兩組比較差異無顯著意義。

表3 兩組患者口腔護理效果比較 例（%）

3 討論

3.1 刷牙式口腔護理結合0.12%的氯已定擦拭，可增加口腔護理效果，有利于降低外科術后機械通氣患者早期呼吸機相關性肺炎（VAP）的發生率。在危重患者中，由于牙表面保護物質纖粘蛋白的丟失，降低了機體由網狀內皮細胞介導的防御機能，導致綠膿桿菌等微生物粘附于口腔和咽部上皮細胞[9]。粘附的細菌進一步堆積，在牙的表面形成生物膜，進而發展為牙菌斑，使口腔成為微生物的集居地。這些微生物順著氣管插管移行至下呼吸道，迅速發展為VAP，良好的口腔衛生狀況是預防VAP的重要環節。本研究將刷牙與氯已定擦拭結合在一起，先利用牙刷徹底清除口腔內的痰痂、碎屑、牙菌斑，清除大量的定植菌珠，為氯已定與口腔內軟組織的充分接觸吸收打下基礎；再用氯已定棉球擦拭，利用氯已定被吸收后緩慢釋放的特性，持續殺滅定植菌株，以維持口咽部較少的細菌定植狀態。本研究否定了Cindy等對刷牙可能形成微生物池，導致細菌從口腔移植至聲門下甚至肺部的擔心。

3.2 刷牙式口腔護理結合0.12%的氯已定擦拭，明顯降低了患者口腔異味的發生率，但未能降低患者口腔潰瘍及霉菌感染的發生率。通過口腔的徹底清潔，大大降低了腐敗性口臭的發生，但由于患者機體抵抗力下降，及ICU內廣譜抗生素的使用，口腔潰瘍、霉菌感染時有發生，做口腔護理前，應認真觀察和評估，及時做好對癥處理。

3.3 危重患者刷牙注意事項 刷牙前檢查患者臥位，床頭抬高大于30°角，氣囊壓力維持在30～35cmH2O，防止誤吸的發生，必要時予丙泊酚1ml靜推等方法適當加強鎮靜，減少患者嗆咳等不適。刷牙過程中，應由專人以患者下頜或前額為支點固定氣管插管導管，防止意外脫管。刷牙動作輕柔，操作者可用左手食指撐開兩側頰部，防損傷。刷牙及擦拭完畢，用吸痰管插入咽喉部行一次深吸痰，盡量吸凈咽喉部分泌物及殘留液體。全過程注意觀察患者生命體征及脈氧飽和度的變化，發現異常及時終止操作。

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