拉米夫定治療慢性乙型肝炎引起的慢加急性肝衰竭患者的臨床研究

尹勝平 郭 塹 蔣 茵 覃 平 李巧于 葛善飛

廣西醫科大學第四附屬醫院感染科，廣西柳州 545000

慢加急性肝衰竭（acute-on-chronic liver failure，ACLF）是指患者在慢性肝病的基礎上出現的急性肝功能失代償。ACLF通常病情兇險，治療難度大，病死率較高，預后差，目前對于此病的內科治療尚無特效藥物和手段。在我國，發生ACLF的主要原因是由于乙型肝炎病毒感染。乙型肝炎發病機制復雜，與乙型肝炎病毒進行DNA復制及患者機體免疫激活等密切相關[1]。核苷酸類似物抗病毒在慢性乙型肝炎及由于慢性乙型肝炎引起的肝衰竭治療中具有顯著療效，越來越受到醫學研究者的重視。它可有效抑制乙型肝炎病毒DNA的復制，改善肝功能，延長生存率和患者生存期，減緩或減少肝移植的需求。本研究對我院2009年6月～2011年6月收治的42例ACLF患者進行抗病毒治療，取得良好效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年6月～2011年6月在我院治療的ACLF患者 84 例，其中，男 58 例，女 26例；平均年齡（46.3±9.2）歲。 根據患者意愿分為觀察組（低病毒載量抗病毒治療組）和對照組（低病毒載量未抗病毒治療組），每組各42例。所有患者資料均經醫院倫理委員會通過，患者均簽署知情同意書。兩組患者在性別、平均年齡等一般情況比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。84例患者均符合2006年中華醫學會制訂的肝衰竭診斷標準[2]，即確診為低病毒載量（HBV-DNA低于105copys/mL）的肝衰竭患者。

1.2 方法

兩組患者均給予相同的護肝、支持、改善微循環、促進肝細胞再生、防治可能出現的并發癥等方面的綜合治療。對照組不另作任何其他治療。觀察組在此基礎上同時口服拉米夫定，用藥量為100 mg/d，空腹服用，連續進行2個月治療。

1.3 監測指標

治療過程監測患者各項生命體征，如血壓、心率等，密切觀察患者病情變化。血液監測包括白細胞總數分類、血紅蛋白及血小板數量等。肝功能監測包括丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、AST、TBIL 等。 腎功能監測包括尿素氮、肌酐等。 血清標志物、乙型肝炎五項檢測、乙型肝炎病毒DNA定量檢測。

表1 兩組患者治療指標比較（x±s）

1.4 療效判定標準

臨床癥狀、體征明顯恢復，出現肝功能改善，PTA在正常范圍之內或較前上升，肝腹水消失或減退等現象即說明患者病情好轉。經積極治療后病情無明顯好轉則視為未愈。

1.5 統計學方法

采用SPSS 13.0對所得數據進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用百分率表示，組間對比采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療指標比較

經治療，觀察組患者TBIL、ALB、AST、PTA與對照組比較差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者預后情況比較

治療2個月后，觀察組患者好轉率及生存率與對照組比較明顯增高，病死率明顯降低，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組患者預后情況比較[n（%）]

3 討論

ACLF是在慢性肝病（如乙型肝炎）基礎上，短期內發生急性肝功能失代償，發生新的不同程度的肝細胞壞死性病變。患者可能出現嚴重的高膽紅素血癥及內毒素、血氨、芳香族氨基酸等指標明顯升高。這些物質會通過各種途徑加重患者的肝臟損害，形成惡性循環，并發生多臟器功能衰竭，對患者的生命構成嚴重威脅。對ACLF患者進行肝臟移植手術仍是目前對于肝衰竭晚期患者最有效的治療手段，但是由于肝臟供體非常有限，以及患者自身經濟問題，仍有大部分由于乙型肝炎引起的ACLF患者無法及時進行手術移植肝臟，因此進行積極的內科治療仍是十分必要的維持患者生命的方法。

目前臨床上用于治療ACLF的抗病毒藥物主要為核苷酸類似物。拉米夫定的抗病毒機理為通過作用于乙型肝炎病毒逆轉錄酶，從而抑制乙型肝炎病毒DNA的復制，以減輕肝臟免疫損傷，降低患者機體病毒載量，減輕肝臟炎癥病情，促進患者肝臟功能的恢復，使肝臟功能得到改善，同時使患者獲得肝組織學和病毒學的改善。拉米夫定具有療效迅速、口服方便、安全性高等特點，是臨床最早應用于治療各種肝衰竭的抗病毒藥物[1-3]。大量研究證明，乙型肝炎病毒持續復制DNA誘發患者亢進的免疫應答反應是患者發生乙型肝炎相關ACLF的主要致病原因[4-5]。對患者采用抗病毒藥物治療，能快速抑制乙型肝炎病毒DNA復制，減少病毒在肝細胞之間的相互傳播，使新生的肝細胞免受乙型肝炎病毒感染，避免肝組織反復多次的免疫損傷。本研究結果也顯示，經治療2個月后，觀察組患者TBIL、ALB、AST、PTA與對照組比較差異均有統計學意義（均P＜0.05）；觀察組患者較對照組好轉率及生存率明顯增高，病死率明顯降低，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。從而提示觀察組在同一療程時間內的治療效果要優于對照組，觀察組生存率顯著提高。

綜上所述，對乙型肝炎引起的ACLF治療，目前醫學上尚無特效藥物和手段，但是針對病因進行抗病毒治療，通過抑制患者乙型肝炎病毒DNA復制，可以延緩疾病進展，雖然不能改變末期肝病患者的最終結果，但是可以改善患者肝功能、延長生存期和生存率，減緩或減少肝移植的需求[8]。針對現有臨床抗病毒藥物的特點，結合大量臨床實踐經驗證實，乙型肝炎相關ACLF患者只要乙型肝炎病毒DNA呈陽性，應盡早、盡快進行抗病毒治療。抗病毒治療對大多數患者來說是一個長期甚至終身的過程，在此過程中應定期對患者進行生命體征及血液、甲胎蛋白（AFP）等檢測，以便及時掌握患者病情。但同時應注意到，長期應用抗病毒藥物會產生耐藥性[6-7]，因此對ACLF患者如何進行長期穩定的抗病毒藥物治療，則是目前我們所面臨的急需解決的問題。

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