乳酸依沙吖啶、米非司酮、米索前列醇不同給藥方法用于瘢痕子宮中期妊娠引產的比較

黃紅英

廣東省龍川縣婦幼保健院，廣東龍川 517300

瘢痕子宮妊娠系妊娠孕囊種植于剖宮產子宮切口瘢痕處，周圍有子宮肌層和瘢痕組織圍繞，為一種特殊類型的異位妊娠[1]。隨著剖宮產率不斷上升，瘢痕子宮妊娠率和妊娠引產率也隨之上升。瘢痕子宮中期妊娠引產存在一定的危險性，處理不當可造成孕婦大出血甚至子宮破裂[2]。為探索一種安全可靠的引產方法，我院婦產科于2009年9月～2011年8月采用三種引產方法用于瘢痕子宮中期妊娠引產，對其療效進行了比較，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

90例患者均為2009年9月～2011年8月在我院婦產科門診就診且自愿要求引產的瘢痕子宮中期妊娠患者，年齡23～40 歲，孕周 16～26 周，剖宮產次數 1～2 次，孕 1～4 次，引產時間距上次剖宮產2～10年。將所有患者隨機分為A、B、C三組，每組30例，其中A組采用乳酸依沙吖啶羊膜腔內注射聯合陰道放置米索前列醇，B組采用口服米非司酮聯合乳酸依沙吖啶羊膜腔內注射，C組采用口服米非司酮聯合陰道放置米索前列醇。所有孕婦引產前均通過B超監測確定宮內妊娠、胎盤附著位置及瘢痕子宮切口厚度。術前常規做血常規、血型、出凝血時間及肝功能、心電圖等檢查。均排除生殖道畸形和炎癥、前置胎盤、妊娠期出血、子宮切口感染及乳酸依沙吖啶、米司非酮、米索前列醇禁忌證。三組孕婦年齡、孕周、孕產次及手術年限等基本情況比較無差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 引產方法

A組先給予乳酸依沙吖啶100 mg羊膜腔內注射，12 h后于陰道內放置米索前列醇600 mg；B組先空腹口服米非司酮75 mg，24 h后再空腹口服75 mg，并給予乳酸依沙吖啶100 mg羊膜腔內注射引產，服藥前后2 h禁飲食；C組于晚8點給予米非司酮75 mg口服，第2天清晨和晚上8點各給予75 mg口服，第3天清晨7點再給予米索前列醇600 mg口服。三組孕婦均在胎兒排出后常規肌內注射催產素20 U促進宮縮，B超檢查如發現宮內有胎盤胎膜殘留物而出血多者即行清宮術。

1.3 觀察指標

①宮縮發動時間：即初次用藥至出現第1次宮縮的時間；②排胎時間：從用藥后出現規律宮縮到胎兒、胎盤及胎膜排出的時間；③陰道出血量：收集并測量胎兒排出后2 h內的陰道出血量；④不良反應：觀察有無宮頸裂傷情況及用藥后不良反應。

1.4 引產療效標準[3]

用藥后72 h內胎兒胎盤排出，2周內陰道出血停止，2周后復查子宮內無胎盤胎膜殘留為完全流產；72 h內排胎，但復查子宮內有胎盤胎膜殘留，需進行清宮者為不完全流產；72 h內未排胎，伴大量陰道出血或出現子宮破裂先兆時為引產失敗，必須進行清宮術。

1.5 統計學方法

數據應用SPSS 14.0軟件包進行統計學處理。計量數據用均數±標準差（x±s）表示，組間比較行t檢驗，計數資料的比較采用fisher精確概率法，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 引產結果

三組完全流產率比較，經fisher精確概率法檢驗，差異無統計學意義（P=1.000＞0.05）；B組和C組排胎時間與A組比較，差異有高度統計學意義（P＜0.01）；B組宮縮發動時間和陰道出血量與A組、C組比較，差異有高度統計學意義（P＜0.01）。 見表 1。

表1 不同引產方法引產結果比較（x±s）

2.2 清宮率比較

A組行清宮術 16例（53.33%）；B組行清宮術 10例（33.33%）；C組行清宮術22例（73.33%）。三組比較，A組術后清宮率低于C組（P＜0.05）；B組術后清宮率低于A組（P＜0.05），顯著低于 C 組（P ＜ 0.01）。

2.3 不良反應

所有孕婦均未發生感染、子宮破裂等嚴重并發癥。A組出現胃腸道反應7例（23.33%），B組出現胃腸道反應4例（13.33%），C組出現胃腸道反應10例（33.33%），均自行緩解。B組不良反應明顯低于A組和C組（P＜0.05）。

3 討論

近幾年，隨著產科檢測方法的改進及對高危妊娠認識的提高，也由于孕婦及醫務人員本身及社會方面的原因，剖宮產率大大提高，但隨之而來的手術并發癥問題越來越多，特別是對剖宮產術后再次妊娠的婦女影響應該引起醫務人員的高度重視，其中瘢痕子宮就是一個重要問題，子宮有大的瘢痕不易懷孕，一旦懷孕也容易造成子宮破裂，或者也可以造成宮外孕等嚴重后果。剖宮產后瘢痕子宮患者再次懷孕容易出現胎盤絨毛植入、再次分娩出血。因此臨床提出了瘢痕子宮陰道分娩的指征，臨床大多數曾行低位子宮橫切剖宮產并且無陰道分娩禁忌證者適合陰道試產：①曾行1次低位橫切剖宮產；②顯示骨盆橫徑足夠大；③無其他子宮瘢痕或子宮破裂既往史；④在整自然分娩期間，醫師可隨時到場監護分娩和進行急診剖宮產；⑤能立即麻醉急救準備充分。同時也有學者主張瘢痕子宮中期妊娠引產，但是其指征有待研究。

中期妊娠瘢痕子宮瘢痕處纖維組織增生，宮頸管不成熟擴張不全，加上胎兒骨骼變硬，很難通過宮頸管，引產時強烈宮縮持續作用于宮頸可造成軟產道裂傷甚至子宮破裂。眾多學者認為，只要嚴格掌握適應證并嚴密觀察，瘢痕子宮中期妊娠引產安全可行。乳酸依沙吖啶是臨床用于妊娠引產的主要藥物，可引起子宮內蛻膜組織壞死而產生內源性前列腺素，引起子宮收縮，依沙吖啶直接對子宮肌肉也有興奮作用，用于中期妊娠引產終止12～26周妊娠。此外還能促進羊水中前列腺素的合成和釋放，從而促進子宮收縮，加速胎兒排出[4]。有資料報告，剖宮產術后2年利凡諾（依沙吖啶）引產較為安全，但有些資料報道剖宮產術后引產是禁忌證，以小剖宮為宜。目前臨床上剖宮產后中期妊娠引產大多應用利凡諾引產，即在引產的過程中一定要嚴密觀察產程，防止子宮破裂。臨床研究發現，單用乳酸依沙吖啶羊膜腔內注射引產宮縮時間長，宮縮強度大，孕婦易發生軟產道裂傷和術后清宮率增加，甚至發生子宮破裂[5]。而同時聯用米非司酮或米索前列醇等藥物進行引產，則能克服其不良反應[6]。筆者采取了三種不同的引產方式對90例瘢痕子宮中期妊娠孕婦進行引產，各有利弊。

米索前列醇屬于前列腺素類似物，可抑制宮頸膠原纖維合成，促使宮頸軟化擴張和收縮。米索前列醇存在個體差異，口服胃腸道反應嚴重，采取陰道放置大大降低了胃腸道反應，與乳酸依沙吖啶聯合用于引產可加速宮縮，促進胎兒胎盤盡快排出，其缺點是米索前列醇放置陰道后易誘發子宮強直性收縮，對瘢痕妊娠安全性差，且陰道出血量相對較多[7]。米非司酮通過競爭子宮內膜的孕酮受體[8]，可使子宮蛻膜和絨毛組織變性，促進宮頸成熟和軟化及子宮收縮。米非司酮口服吸收效果較好，聯合乳酸依沙吖啶用于引產，既能使宮縮發動時間提前，又能使宮頸軟化擴張，更有利于蛻膜和絨毛組織完整排出，大大減少了胎盤胎膜的殘留。

本資料表明，與其他引產方法相比，口服米司非酮聯合乳酸依沙吖啶用于瘢痕子宮中期妊娠引產，可顯著縮短宮縮發動時間及排胎時間，降低陰道出血量和胎盤胎膜殘留，術后清宮率較低，是較為理想的一種引產方法。米非司酮與米索前列醇聯合用藥，協同促進宮頸軟化和擴張，有利于胎兒胎膜快速排出，但米索前列醇必須在口服米非司酮2 d后再使用，延長了住院時間，而且該方法陰道流血量較多，術后清宮率較高，不是瘢痕子宮妊娠的最好選擇。

綜上所述，三種引產方法應用于瘢痕子宮中期妊娠引產各有利弊，其中米非司酮聯合乳酸依沙吖啶羊膜腔內注射用于引產陰道出血量少，術后清宮率低，不良反應少，明顯優于其他兩種引產方式，適合臨床推廣應用

[1]豐有吉，沈鏗.婦產科學[M].北京：人民衛生出版社，2005：8.

[2]黃艷萍，盧海英，鄧璐莎.瘢痕子宮中孕引產方法的探討[J].中國醫藥導報，2009，6（16）：22-24.

[3]田欣.不同方法應用于瘢痕子宮中期妊娠引產的療效比較[J].吉林醫學，2011，32（33）：7052-7053.

[4]Wang Yan.Labour induction in midtrimester cesarean scar pregnancy with Mifepristone and Rivanol[J].Chinese Journal of Medicinal Guide，2010，12（6）：36.

[5]HUANG Xiaoqing.Investigation on method of induced midtrimester pregnancy of scarred uterusafter cesarean[J].China Medical Herald，2011，8（18）：58-60

[6]YANG Lin，QIU Xuefen，HUANGXuelian.An observation of Ethacridine combined with Mifepristone and Misoprostol on abortion in mid-term pregnant patients[J].Journal of Hubei Institute For Nationalities（Medical Edition），2011，28（1）：35.

[7]陳衛紅，朱春芬，於賽芬.米非司酮聯合依沙吖啶及米非司酮配伍米索前列醇聯合依沙吖啶用于瘢痕子宮再次妊娠中期引產[J].臨床醫學，2007，27（6）：50-52.

[8]楊瑞琳.米非司酮、乳酸依沙吖啶、鹽酸哌替啶聯合應用于瘢痕子宮中期妊娠引產的臨床觀察[J].中國實用醫藥，2010，5（17）：124-125.