老年腦卒中患者恢復期康復結局1年追蹤調查①

樸春花，桑德春，惲曉平，劉松懷，閆巖，田沈，張曉鈺，李欣，盧利萍

·專題·

老年腦卒中患者恢復期康復結局1年追蹤調查①

樸春花1,2，桑德春1,2，惲曉平1,2，劉松懷1,2，閆巖3，田沈1,2，張曉鈺1,2，李欣1,2，盧利萍1,2

目的 探討老年腦卒中患者長期康復結局。方法入院康復治療的老年初發腦卒中恢復期患者25例，于住院時、出院時、出院后6個月及1年時分別采用簡易精神狀態檢查(MMSE)、抑郁自評量表(SDS)、焦慮自評量表(SAS)、偏癱側肢體Brunnstrom分級、修訂Ashworth痙攣評定量表(MAS)、偏癱側踝關節活動度(ROM)、雙側股四頭肌徒手肌力(MMT)、Berg平衡量表(BBS)、改良巴氏指數(BI)、Zarit護理負擔指數(ZBI)進行評定。結果經過3個月左右康復治療及訓練，出院時，患者偏癱側下肢Brunnstrom分級、上肢MAS改善(P＜0.05)，ROM、BBS、BI及ZBI改善(P＜0.05)。出院后6～12個月，肢體運動功能指標相對穩定，而BBS、MMSE、BI、SAS、ZBI改善，SDS有波動(P＜0.05)。結論在鼓勵患者盡早回歸家庭或社區的同時，應強調出院后堅持康復訓練和接受定期指導，并進行心理支持和干預。

腦卒中；恢復期；老年；康復；居家生活；功能評定；護理負擔

[本文著錄格式]樸春花，桑德春，惲曉平，等.老年腦卒中患者恢復期康復結局1年追蹤調查[J].中國康復理論與實踐,2012, 18(11):1004-1007.

老年病康復越來越受到重視[1]。組織合理的康復模式，提高康復效率，減少長期或反復住院成為課題[2-3]?；貧w家庭生活時的功能狀態及護理負擔也受到關注[4]。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2009年8月～2011年1月在北京博愛醫院綜合康復科住院的老年腦卒中患者。入選標準：①初發腦卒中；②入院時病程2周～3個月；③年齡60～82歲，性別不限；④入院前沒有接受系統康復；⑤在本院接受3個月左右系統康復，出院后1年未再入院或再接受任何專業性康復訓練和治療；⑥可按出院指導進行日常生活活動及鍛煉，可定期復診。排除標準：伴影響心理及生理功能的并發癥，如阿爾茨海默病、缺血性心臟病、惡性腫瘤、退行性關節病等。

1.2 綜合康復

1.2.1 臨床治療 控制腦卒中危險因素(血壓、血脂、血糖、尿酸)，神經營養，營養監控。

1.2.2 康復訓練 針對肌張力持續低下，采取體位治療，感覺輸入刺激(以Rood法為主，包括電刺激、針刺激等)，利用對稱和不對稱性頸、腰反射誘發肌張力產生，利用聯合反應、共同運動誘發肌張力產生，牽拉、擠壓關節，主動體位轉換。

針對肌張力偏高，采用抑制痙攣模式，促進分離運動的產生，包括促進分離運動正常運動模式產生，坐、立位平衡及軀干運動訓練，站立、負重及步態訓練，手功能作業訓練，日常生活活動能力訓練。

肌肉力量訓練：根據患者的不同情況，一般均進行健側肢體力量增強訓練；患側在肢體出現部分分離動作，且不影響患側肌張力的前提下進行。

以上內容每項5～10 min，每次45 min，每天1～2次。

伴輕中度語言、認知功能障礙的患者，根據患者具體情況進行認知、語言及心理治療。

1.3 調查方法 調查前將實驗方案告知患者，并簽署知情同意書。

1.3.1 功能評定 分別于入院時、出院時、出院后6個月和12個月進行如下評定：①簡易精神狀態檢查(Mini-mental State Examination, MMSE)； ②Brunnstrom分級：偏癱側手、上肢和下肢；③修訂Ashworth痙攣量表(modified Ashworth scale,MAS)：偏癱側上、下肢肌群；④關節活動度(range of motion, ROM)：偏癱側踝關節被動背伸；⑤徒手肌力(manual muschle testing,MMT)：雙側股四頭肌；⑥Berg平衡量表(Berg balance scale,BBS)；⑦改良巴氏指數(Barthel index,BI)；⑧抑郁自評量表(Self-rating Depression Scale,SDS)；⑨焦慮自評量表(Self-rating Anxiety Scale,SAS)；⑩Zarit家屬護理負擔量表(Zarit burden interview for caregiver,ZBI)。

1.3.2 質量控制 調查設計、實施、評估者均經過正規培訓。研究中患者、評估者、數據統計者之間均無溝通。

1.4 統計學分析 采用SPSS 17.0統計軟件進行數據分析。計量資料用(±s)表示，包括MMSE、SDS、SAS、ROM、BI、BBS、ZBI，將入院時、出院時、出院后6個月和12個月時的數據進行方差分析。計數資料包括Brunnstrom分級、MAS及MMT，將入院時、出院時、出院后6個月和12個月時數據進行χ2檢驗。顯著性水平α=0.05。

如表1所示，常溫下第二、三缸第一道活塞環閉口間隙值為0.37mm，但隨著活塞環與缸套溫差升高其閉口間隙值逐漸變小直至為零。通過（1）式可以計算出活塞環與缸套在什么溫差內，其閉口間隙值等于零，設這溫差為△t。

2 結果

2.1 一般情況 初選56例，31例脫落(55.4%)。脫落原因包括：死亡2例，因其他病住院5例，未定時復診2例，長期住院或門診康復4例，出院后到不同醫療機構進行間斷性康復治療或訓練18例。最終按入選標準入組25例。其中男性19例，女性6例；平均年齡(67.32±5.37)歲；腦出血11例，腦梗死14例；左側偏癱13例，右側偏癱12例；入院時平均病程(59.35± 12.38)d。

2.2 康復結局 出院時較入院時改善的包括偏癱側下肢Brunnstrom分級、上肢MAS、ROM、BBS、BI及ZBI(P＜0.05)； MMSE、 SAS、 SDS、 手 及 上 肢Brunnstrom分級、下肢MAS、MMT無明顯改變(P＞0.05)[5-6]。

出院6個月與入院時比較，MMSE出現改善(P＜0.05)；與出院時比較，BI、ZBI、SAS及SDS繼續改善(P＜0.05)。

出院12個月時，MMSE、BBS、BI較出院時進一步改善(P＜0.05)，ZBI、SAS較出院6個月時進一步改善(P＜0.05)；SDS雖較出院時改善(P＜0.05)，但較出院后6個月時惡化(P＜0.05)。見表1～表8(統計學清理數據時，去除了少量偏倚值，故部分表中總數不足25例)。

表2 偏癱側手Brunnstrom分級(n)

表3 偏癱側上肢Brunnstrom分級(n)

表4 偏癱側下肢Brunnstrom分級(n)

表5 偏癱側股四頭肌MMT(n)

表6 健側股四頭肌MMT(n)

表7 偏癱側上肢MAS(n)

表8 偏癱側下肢MAS(n)

3 討論

本調查作為前瞻性調查研究，評定項目中除了ZBI外，均為本院住院常規評定項目，今后可進一步增加數據，進行大規模調查。

3.1 認知功能 本組患者入院時為輕中度認知功能障礙，出院時未見明顯改善，出院后6個月改善，出院后1年較入院及出院時均有改善[7]。

老年人認知功能的改善需要較長過程，除疾病影響外，對環境的適應能力也會影響認知狀態。老年人出院后回到熟悉的環境，對認知及日常生活活動能力的改善有促進作用[8]。

3.2 平衡功能 本組患者入院時為重度平衡障礙，出院時較入院時改善，出院后1年較出院時改善。

3.3 關節活動 出院時較入院時改善，出院后6個月及1年較出院時無明顯變化。表明恢復期針對性關節活動訓練有效，出院后日常活動，如起坐、轉移、行走及上下樓梯等，能保持關節活動范圍，但沒有結合相應的ROM訓練[10]，ROM沒有繼續改善。

3.4 日常生活活動能力 本組BI改善持續到出院后6個月進入平臺期，表明恢復期日常生活活動能力訓練效果明顯，半年后基本穩定，與功能受限有關[11]。

3.5 抑郁 入院時為中度抑郁，住院期間肢體功能改善，但情緒沒有相應的改善；而出院6個月后抑郁改善，出院后1年抑郁評分反而有所惡化。提示抑郁影響因素不限于肢體功能，更重要的因素需進一步探討，心理干預仍需繼續。

3.6 焦慮 入院時為重度焦慮，隨康復過程持續改善，出院時和出院后6個月時為中度焦慮，出院后1年為輕度焦慮。

患者的焦慮狀態與抑郁狀態時間變化曲線不同，說明患者情緒變化不完全一致，需要繼續關注，防止重度抑郁導致的意外[12-13]。

3.7 照顧者負擔 住院期間負擔重，出院后為中度負擔，隨著患者日常生活活動能力的提高，家屬負擔明顯改善，但仍有中度負擔，需要一定支持。

3.8 肢體Brunnstrom分級 Brunnstrom分級改善主要出現在急性期?；謴推谶\動功能訓練僅能部分改善Brunnstrom分級，對患者運動功能的維持非常重要。

3.9 肌力 偏癱側肢體功能恢復到共同運動或出現分離運動時才能開始肌力訓練，同時要注意肌張力的控制?；謴推诩×τ柧氈饕饬x在于避免廢用性肌萎縮。健側肌力可能需要更精確的測量手段評估[14]。

3.10 肌張力 痙攣的緩解比較困難，影響因素復雜，未經專業治療一般較難得到改善。出院后患者日常生活活動沒有顯著的惡化，可不必長期服用降低肌張力藥，而以生活方式干預，如注意保暖，防止情緒緊張，防止劇烈的活動等為主。

老年初發腦卒中患者在恢復期住院進行短期(3個月左右)綜合康復治療，能明顯改善肢體功能、日常生活活動能力及護理負擔；出院后，情緒、認知、日常生活活動能力仍有持續改善，但仍有情緒波動，日常生活活動、肢體功能受限，護理負擔較重[15]。如能在出院后堅持康復干預及社會支持，如日間醫院、社區康復[16]、家庭訪問等，可能會有積極效果。

據報道，慢性期腦卒中患者通過康復也會有不同程度的功能改善[17-19]。據本院不完全統計，恢復期出院后的患者，經過定期復診，接受出院后的相關指導，各項功能均有不同程度的改善，并發癥得到理想控制，出院后適應較好。對不能復診的患者，利用電話、網絡等進行指導和演示，同樣收到較好的效果。

作為前瞻性的調查研究，本研究病例數有限，入組患者為輕中度患者，需進一步完善。

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Outcome of Old Patients with Stroke:1-year Follow-up after Rehabilitation

PIAO Chun-hua,SANG De-chun,YUN Xiao-ping,et al. Department of General Rehabilitation Medicine,Capital Medical University School of Rehabilitation Medicine,Beijing Bo'ai Hospital,China Rehabilitation Research Centre,Beijing 100068,China

ObjectiveTo investigate the long-term outcome of old stroke patients after rehabilitation.Methods25 old hospitalized patients with first attack of stroke in recovery were followed up with Mini-mental Status Examination(MMSE),Self-rating Depression Scale (SDS),Self-rating Anxiety Scale(SAS),Brunnstrom stages of hemiplegia,modified Ashworth scale(MAS),range of motion(ROM)in hemiplegic ankle,manual muscle test(MMT)of quadriceps femoris,Berg balance scale(BBS),modified Barthel index(BI)and the Zarit burden interview(ZBI)for caregiver before rehabilitation,discharge,6 and 12 months after discharge.ResultsThe Brunnstrom stages of lower limbs,MAS of upper limbs improved(P＜0.05)after 3-month rehabilitation in hospital,as well as the scores of BBS,BI and ZBI.As 6 and 12 months in home,the limb function remained stable,while the scores of BBS,MMSE,BI,SAS,and ZBI improved,but SDS fluctuated(P＜0.05).ConclusionIt is important to offer the long-term rehabilitation or consultation service when advocating old stroke patients early return to family or community,including psychological support and intervention.

stroke;recovery stage;elderly;rehabilitation;home living;functional assessment;burden of caregiver

R743.3

A

1006-9771(2012)11-1004-04

2012-05-31

2012-07-12)

中國康復科學所課題(2009-9)。

1.中國康復研究中心北京博愛醫院綜合康復科，北京市100068；2.首都醫科大學康復醫學院，北京市100068；3.首都醫科大學生物醫學工程學院生物信息學系，北京市100069。作者簡介：樸春花(1967-)，女，北京市人，碩士，副主任醫師，主要研究方向：老年康復。

10.3969/j.issn.1006-9771.2012.11.002