226例脊髓損傷患者康復療效的相關因素分析①

郝春霞，李建軍，周紅俊，劉根林，鄭櫻，張纓，康海瓊，衛波，王一吉

·臨床觀察·

226例脊髓損傷患者康復療效的相關因素分析①

郝春霞，李建軍，周紅俊，劉根林，鄭櫻，張纓，康海瓊，衛波，王一吉

目的 探討影響脊髓損傷患者康復療效的相關因素。方法對226例脊髓損傷患者進行回顧性分析。結果康復療效與性別、職業、學歷無關；與康復介入時間、并發癥、住院費用、損傷程度、損傷節段有關。結論康復介入時間、并發癥、住院費用、損傷程度及損傷節段是影響脊髓損傷患者康復療效的主要因素。

脊髓損傷；康復療效；相關因素

[本文著錄格式]郝春霞，李建軍，周紅俊，等.226例脊髓損傷患者康復療效的相關因素分析[J].中國康復理論與實踐,2012, 18(10):972-973.

脊髓損傷是嚴重的致殘性疾病，不但在生活上給患者和其家庭帶來巨大改變，從社會角度上所帶來的經濟損失也遠遠超過我們的預期估計。本研究對226例脊髓損傷患者回顧性分析影響其日常生活活動能力(activities of daily living,ADL)的相關因素，明確改善患者ADL的主要因素，指導臨床干預和治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 1992年4月～2006年8月在中國康復研究中心脊髓損傷康復科收治的226例患者，診斷符合脊髓損傷神經學分類國際標準[1]。其中男性184例，女性42例，比例為4.38∶1；年齡7～66歲，平均(33.97±11.95)歲；四肢癱患者77例，截癱患者149例；完全性損傷125例，不完全性損傷101例。

1.2 研究方法 采用日常生活能力量表(Activity of Daily Living Scale,ADL)[2]進行評價，包括個人衛生、進食動作、更衣動作、排便動作、器具使用、認識交流動作、床上運動、移動動作、步行動作、入浴動作十大類，總共為100分。對226例脊髓損傷患者進行三次康復評價，每次填寫評價表，末期與初期比較，達到預期設定的康復目標為有效；反之則為無效。

對康復療效及相關因素進行分析，相關因素包括：康復介入時間、住院時間、住院費用、性別、文化程度、職業、婚姻、并發癥、損傷節段、損傷程度。

1.3 統計學分析 采用SPSS 11.5統計軟件，應用Logistic回歸分析影響康復療效的相關因素。

2 結果

2.1 康復治療前后ADL能力比較 在226例患者中，有效215例，占95.1%；無效11例，占4.9%。

2.2 影響康復療效的相關因素分析 先將相關因素與康復療效(有效與無效)逐一進行單因素分析，剔除性別、文化程度、職業、婚姻(P＞0.05)，作Logistic回歸分析：康復療效與康復介入時間、并發癥負相關，與住院費用、損傷節段、損傷程度正相關。

表1 影響康復療效的相關因素

3 討論

與康復療效的回歸系數為負值的因素包括康復介入的時間及并發癥。美國Shepherd中心1997年的臨床研究結果[3]顯示，傷后2周內開始康復者，平均住院康復時間最短(30 d)，功能恢復(FIM)的評分增加最高(41分)；傷后85 d開始康復者，住院時間平均35 d，而功能恢復(FIM)的評分增加只有22分。Sumida通過對123例脊髓損傷的患者早期康復研究結果顯示，早期康復可加快并促進ADL的改善，使ADL能力提高[4]。于洋通過對108例脊髓損傷患者的研究表明早期康復治療后ADL明顯提高，76.5%達到生活基本自理；而對照組僅有20%達到生活基本自理[5]。本研究與以上的報道結果一致，提倡早期康復可以預防并發癥，提高ADL，減少住院費用與住院天數。

并發癥是影響脊髓損傷患者康復的重要因素。并發癥越多，對患者ADL的影響越大，ADL評分越低，康復療效越差。Krassioukov等研究表明，并發癥成為影響脊髓損傷患者預后的重要因素[6]。Westgren等研究證實，疼痛、痙攣、神經源性膀胱、直腸等并發癥降低了患者的生存質量[7]。例如骶尾部壓瘡的患者入院后先以治療并發癥為主，在充分減壓的基礎上給予換藥治療，不但給生活帶來不便，也延誤了開展全面康復訓練的時間；同時因傷口滲出造成蛋白流失，免疫力低下，容易引發壓瘡感染造成敗血癥帶來生命危險。膀胱排尿功能障礙所致的尿路感染可反流而引起腎盂腎炎，嚴重者可致尿毒癥甚至死亡。分別于1998年和2003年對唐山地震幸存者中脊髓損傷調查研究顯示，尿毒癥均在死亡原因中排名第一位[8]。對于肢體痙攣嚴重的患者，影響日常生活動作的完成，降低了患者的生活質量。如果同時并發一種以上并發癥，給身體帶來損害更大。

與康復療效的回歸系數為正值的因素包括住院費用、損傷節段和損傷程度。醫療費來源也是影響康復療效的主要因素之一，其中公費醫療、醫療保險、他人或保險公司賠償的患者比自費患者有更大的進步，因為前者有更好的醫療保障，而且醫療保障也是患者能夠獲得更好康復醫療的重要條件之一。正如Hammell最近在一篇Meta分析中所顯示的，即使在西方發達國家，醫療費用也是影響SCI患者康復療效的重要因素之一，而醫療費用又與國家的政策、法規密切相關，與國家的醫療保險制度密切相關，是屬于社會環境的范疇[9]。

完全性四肢癱患者康復療效最差，不完全性截癱患者康復療效最好。原因是多方面的，其中最主要的原因是不同節段脊髓損傷所保留的神經功能不同，損傷平面每低一個節段，將更多地保留一個脊髓節段的功能，軀體與肢體功能將有所不同[10]，ADL自然有所不同；其次是不同節段脊髓損傷患者免疫功能存在差異，出現并發癥的機率大小不一，脊髓損傷患者普遍存在免疫力下降的現象，而四肢癱損傷患者免疫力下降尤為明顯，四肢癱患者體液免疫與細胞免疫均受抑制，出現并發癥的可能性更大[11]，而呼吸系統和泌尿系統并發感染是影響脊髓損傷患者功能恢復的重要因素之一；另外完全性四肢癱患者肺組織不能完全膨脹，分泌物無法排出，造成微小的肺不張；肌肉的有效功率降低，殘留呼吸肌承受的負荷增大，使呼吸肌疲勞。以上功能障礙并發迷走神經興奮導致氣道分泌物增加，易導致肺不張或肺炎[12]，延長了臥床時間，從而影響功能恢復。此外，我們觀察到相當多的完全性四肢癱患者由于殘存功能較差，康復療效不明顯，在日常生活中依賴他人程度高，從而導致抑郁情緒嚴重，主動參與康復訓練的意識差，積極性不高，這也是影響四肢癱患者整體康復療效的因素。

損傷程度影響康復療效的原因為完全性脊髓損傷是一種脊髓完全性橫貫損傷，損傷平面以下的脊髓完全失去了高級中樞的調控，以致功能障礙的程度較不完全性脊髓損傷嚴重，功能恢復難度大。

總之，早期開展康復訓練，積極防治并發癥，完善醫療保險制度，有利于脊髓損傷患者提高日常生活自理能力，減少住院時間與費用，為他們重返家庭，重返社會創造條件，同時也為社會減輕負擔。

[1]李建軍,周紅俊,陳仲強,等.脊髓損傷神經學分類國際標準參考手冊[M].北京:人民衛生出版社,2008:66-67.

[2]繆鴻石.康復醫學理論與實踐[M].上海:上海科學技術出版社,2000:334.

[3]關驊.美國脊柱脊髓損傷醫療康復考察與借鑒[J].中國脊柱脊髓雜志,1998,8(1):38.

[4]Sumida M,Fujimoto M,Tokuhiro A,et al.Early rehabilitation effect for spinal cord injury[J].Arch Phys Med Rehabil,2001, 82(3):391-395.

[5]于洋.早期康復治療對脊髓損傷患者日常生活活動能力的影響[J].中國康復醫學雜志,2006,21(3):247-248.

[6]Krassioukov AV,Furlan JC,Fehlings MG.Medical co-morbidities,secondary complications,and mortality in elderly w ith acute spinal cord injury[J].J Neurotrauma,2003,20(4): 391-399.

[7]Westgren N,Levi R.Quality of life and traumatic spinal cord injury[J].Arch PhysMed Rehabil,1998,79(11):1433-1439.

[8]李建軍,周紅俊,劉根林,等.唐山地震26年后幸存脊髓損傷患者的社會調查[J].中國康復理論與實踐,2005,11(2): 110-112.

[9]Hammell KW.Quality of life after spinal cord injury:a meta-synthesis of qualitative findings[J].Spinal Cord,2007,45 (2):124-139.

[10]胥少汀,郭世紱.脊髓損傷基礎與臨床[M].2版.北京:人民衛生出版社,2002.

[11]張建宏,范建中,鄧愛文,等.頸髓損傷患者免疫功能狀態的臨床觀察[J].中國康復理論與實踐,2002,8(3):132-133.

[12]郭險峰,關驊.急性脊柱脊髓損傷患者并發癥的相關因素分析與早期康復[J].中國康復理論與實踐,2008,14(8): 716-718.

Related Factors of Rehabilitation Outcomes of Patients w ith Spinal Cord Injury:226 Cases Report

HAO Chun-xia,LI Jian-jun, ZHOU Hong-jun,et al.Department of Spinal Cord Injury Rehabilitation,Beijing Bo'ai Hospital,China Rehabilitation Research Center, CapitalMedicalUniversity SchoolofRehabilitation Medicine,Beijing 100068,China

ObjectiveTo explore correlative factors w ith rehabilitation outcomes in spinal cord injury(SCI).M ethods226 patients were reviewed.ResultsRehabilitation outcomesdid notcorrelated w ith sex,occupation,and education,but correlated w ith the timeof rehabilitation intervention,complications,hospital costs,injury severity and injury segment.ConclusionThe time of rehabilitation intervention, complications,hospital costs,injury severity and injury segmentaremain factors related w ith rehabilitation outcomesof patientsw ith SCI.

spinal cord injury;rehabilitation outcomes;related factors

R651.2

A

1006-9771(2012)10-0972-02

2012-03-23

2012-07-10)

1.首都醫科大學康復醫學院，北京市100068；2.中國康復研究中心北京博愛醫院脊髓損傷科，北京市100068。作者簡介：郝春霞(1978-)，女，河北邯鄲市人，碩士，主治醫師，主要研究方向：脊髓損傷康復。

10.3969/j.issn.1006-9771.2012.10.023