腦損傷患者的內隱記憶研究

盧利萍，惲曉平，桑德春

·臨床研究·

腦損傷患者的內隱記憶研究

盧利萍1a，惲曉平1b，桑德春1a

目的研究腦損傷患者的內隱記憶特點。方法24例腦損傷患者(病例組)，24例正常對照者(對照組)，均接受蒙特利爾認知評估(北京版)中殘圖命名和殘字辨認測驗。結果兩項測驗均表現為病例組內隱記憶成績明顯低于對照組(P<0.01)；兩組兩項測驗內隱記憶與知覺閉合得分均呈負相關(P<0.05)。結論內隱記憶可能與枕葉、額葉、顳葉功能有關。

內隱記憶；殘圖命名；殘字辨認；知覺閉合

Abstract:ObjectiveTo investigate the implicit memory in brain injured patients.Methods 24 brain injury patients and 24 normal controls were estimated by Montreal Cognitive Assessment(MoCA)Beijing version,a fragmented picture naming task and a fragmented Chinese character identification task.Results The scores of 2 tasks were both lower in the patient group than in the control group(P<0.01).The implicit memory negatively correlated with the score of perceptual closure in both groups(P<0.05).Conclusion Implicit memory is possible to be concerned with occipital,frontal and temporal lobe.

Key words:implicit memory;fragmented picture naming;fragmented Chinese character identification;perceptual closure

[本文著錄格式]盧利萍，惲曉平，桑德春.腦損傷患者的內隱記憶研究[J].中國康復理論與實踐,2012,18(10):948-950.

在腦損傷患者中，記憶力減退是其常見癥狀。記憶障礙廣泛影響患者的日常活動，給社會和家庭帶來極大的經濟負擔。記憶分為外顯記憶和內隱記憶。記憶障礙腦損傷患者的外顯記憶大部分受損，而內隱記憶有可能保留[1-2]，為記憶康復提供新途徑。殘缺補全測驗(包括殘圖命名測驗和殘字辨認測驗)是測量內隱記憶的一種方法[4]，運用殘化后的圖片和漢字，要求被試識別一系列殘圖或殘字，通過識別等級的節省效應來評價內隱記憶情況。本研究通過對24例腦損傷患者和24例正常對照者進行殘圖命名和殘字辨認測驗，探討殘缺補全測驗的理論機制，為完善規范化測驗提供依據，從而更準確地檢測患者的內隱記憶保留情況，為臨床記憶康復治療方案制定提供指導。

1 對象和方法

1.1 研究對象病例組：2010年11月~2011年11月在本院門診及住院的腦損傷患者24例，均由頭顱CT或MRI證實存在腦組織損傷。其中，男性18例，女性6例；年齡19~86歲，平均(52.54±18.62)歲；教育年限6~16年，平均(12.33±3.45)年；腦外傷7例，腦梗死6例，腦出血10例，缺血缺氧性腦病1例；腦損傷部位：額葉8例，顳葉9例，枕葉3例，基底節9例，丘腦1例，胼胝體1例；注意障礙11例，運動性失語3例，結構性失用12例，單側忽略1例，定向障礙14例，執行功能障礙12例，思維障礙21例。

入選標準：①年齡≥18歲；②教育年限≥6年；③有記憶力減退癥狀且由知情者確認；④蒙特利爾認知評估(北京版)(Montreal Cognitive Assessment,Mo-CA)<26；⑤病情穩定；⑥自愿參加本研究。

排除標準：①老年癡呆不能執行試驗任務；②失語(完全性失語、感覺性失語及嚴重命名性失語)和失認；③長期服用影響精神、影響認知功能藥物；④存在影響測驗任務的視聽障礙。

對照組：2010年11月24日~2011年11月16日來自北京市豐臺區社區健康體檢者及中國康復研究中心的醫務人員、進修人員及學生共24人，均自愿參加。年齡及受教育年限均與患者組相匹配。

1.2 方法

1.2.1 測試用圖的選取為23套8級殘圖，選自Snodgrass設計的260張標準圖片[5]。①圖片選定：隨機選取75名正常人，對260張標準黑白線條圖進行熟悉度測定，統計每張圖片的熟悉指數，篩選出熟悉指數>4的圖片，從中選取23幅熟悉的動物和日常用品的圖片；②殘化：根據Snodgrass的殘化標準，采用自編殘化軟件，在電腦上對每幅圖片進行8級殘化，每張圖片構成一個殘化圖片系列，由8級組成，第1級為最不完整圖片(像素最少)，第8級為完整圖片。共得到23套184幅圖片；③隨機取3套熟悉圖片作為練習用圖，10套為學習項(舊項目)，剩余的10套為干擾項(新項目)，后兩者成為學習項和干擾項的機會均等。

1.2.2 測試用字的選取以漢字為試驗材料，漢字選擇于《現代漢語頻率詞典》(北京語言學院，1986)中頻率在840/100萬以上的高頻漢字23個。對選出字的平均筆畫、情緒性、結構特性以及讀音特性進行控制，排除具有明顯感情色彩的字和讀音相同的字。隨機選出3個漢字作為練習用字，10個為學習項(舊項目)，剩余的10個為干擾項(新項目)，后兩者成為學習項和干擾項的機會均等。筆畫為3~10畫(非傳統意義上的筆畫)。除外練習用字，每個筆畫段均有兩個漢字，隨機被選為目標字或干擾字。利用殘圖命名測驗的殘化原則對所選漢字進行8級殘化。在該試驗中，由于殘化原則是基于像素的多少來殘化，故將漢字傳統意義上的筆畫進行分解，對復雜筆畫，如橫折彎鉤就分解為橫、豎、橫、豎4個筆畫。漢字呈現為黑色一號宋體。

1.2.3 測試所有被試均進行殘圖命名和殘字辨認測驗，為避免學習效應的干擾，隨機奇偶數安排受試者測試的順序。測驗階段在學習階段后間隔5 min進行，其間進行二位數加減計算題的屏蔽任務。試驗材料及指導語均在計算機上呈現。

1.2.3.1 學習階段主試向被試陳述指導語：“我出示一幅圖片后，請你盡快辨別出它是什么，然后說出它的名字。”對于每幅圖片，先出示第1級殘圖，時間為5 s，若被試不能辨認，出示第2級殘圖，依次類推，直至被試正確報告出物品名稱，在哪級殘圖上正確報告出名字，即被記為幾分。之后，主試出示第8級圖片，并大聲讀出名字。直至第8級仍不能正確報告者，記為9分。之前給予3套圖片作為練習(練習用圖不出現在測驗階段)，后給予10套圖片作為學習項。

1.2.3.2 測試階段將學習項與干擾項混合并隨機編序，請被試快速辨認并對每一張圖片進行命名。圖片出示及記分標準同學習階段。

殘字辨認測驗的測試步驟與殘圖命名測驗的步驟相同，僅將指導語改為：“請盡快辨認出下列漢字，并大聲讀出。”

1.3 觀察指標測驗的內隱記憶成績總分及單項分，知覺閉合能力成績。項目包括：①學習項(training item)：學習階段辨認學習項圖片的平均等級；②新項目(new item)：測試階段辨認干擾項圖片的平均等級；③舊項目(old item)：測試階段辨認學習項圖片的平均等級；④內隱記憶(implicit memory)：內隱記憶=新項目-舊項目，其值越大，內隱記憶成績越大；⑤知覺閉合能力(perceptual closure ability)：知覺閉合成績=學習階段辨認學習項圖片的等級和，其值越小，表示知覺閉合能力越好。

1.4 統計學分析采用統計軟件SPSS for Windows 13.0分析數據。所有數據均進行正態性檢驗，正態分布的數據進行t檢驗或方差分析或Pearson相關分析，非正態分布的數據進行秩和檢驗或Spearman相關分析。

2 結果

2.1 殘圖命名、殘字辨認測驗成績兩項測驗病例組內隱記憶成績均明顯低于對照組(P<0.01)。見表1。

表1 兩組殘圖命名、殘字辨認測驗成績(n=24)

2.2 內隱記憶與知覺閉合成績相關性分析兩組殘圖命名和殘字辨認測驗的內隱記憶與知覺閉合成績均呈負相關(P<0.05)。見表2。

表2 測驗的內隱記憶與知覺閉合成績相關性(n=24)

3 討論

腦損傷患者經常存在記憶障礙，主要表現為近期和遠期記憶障礙，不能有效記憶相關康復的動作要領等，影響患者的康復進程。部分患者表現肢體功能正常，但存在明顯記憶障礙，影響工作學習，甚至不能記憶家庭住址及家人姓名電話等，嚴重影響日常生活。目前記憶障礙評價方面，多采用韋氏記憶量表、臨床記憶量表、Rivermead行為記憶測驗等，主要測量受試者的外顯記憶功能。在內隱記憶評價方面，尚沒有標準化測驗廣泛應用于臨床。殘圖命名測驗、殘字辨認測驗運用殘化后的圖片和漢字，要求被試識別一系列殘圖或殘字，通過識別等級的節省效應來評價內隱記憶情況。

本試驗研究發現，內隱記憶與知覺閉合得分呈負相關，表明知覺閉合能力越強，內隱記憶成績越高。閉合經驗只能從未閉合的項目中形成。由于沒有形成閉合的前提，完整或接近完整刺激不能形成知覺閉合經驗；因為沒有足夠的知覺特征來形成閉合經驗，過于殘缺的刺激也不能形成知覺閉合經驗。本試驗研究發現，受試者識別圖片或漢字主要為4~5級，即表明中度殘化圖片或漢字產生的知覺閉合能力最大，從而表現為內隱記憶成績最好。物品的識別模型多為自下而上加工模型，圖片由大量圖素及其特定位置組成，正確識別圖素及其位置，并與其他圖素及其位置相聯系，完成識別物品的過程。殘圖和殘字的內隱記憶相同說明均屬自下而上加工。本試驗結果與Snodgrass[6]的研究結果一致，殘圖和殘字測驗能等效地測量內隱記憶。

知覺閉合作為一種認知能力，有研究者將其用于測量視空間能力[7]或用于視覺形成知覺能力的評價[8]。Pejman Sehatpour等通過對正常人殘圖識別任務的腦磁圖研究發現，知覺閉合能力與側枕復合體、外側前額葉和內側顳葉(主要為海馬結構)的協同激活有關[9]。側枕復合體包括枕葉背外側和梭狀回腹側皮質。有研究表明，側枕復合體在視覺識別中起重要作用[10]。側枕復合體負責對視覺信息會聚、加工和儲存。若側枕復合體損傷，則基本知覺識別加工過程發生障礙，更無法完成較復雜的知覺閉合任務。前額葉涉及猜測和假設產生的加工過程，對側枕復合體傳入的視覺信息進行分析，猜測缺失部分的圖素及其位置，與儲存的知覺表征進行匹配，最后形成假設，并不斷反饋和修正假設[11]。海馬在空間信息的結合表征加工方面起重要作用，這種加工有益于識別物品缺失成分的空間關系[12]。

本試驗結果顯示，內隱記憶可能與枕葉、額葉和顳葉均相關。病例組內隱記憶成績顯著低于對照組(P<0.001)，其中明顯受損患者共13例：8例涉及額葉受損，5例涉及顳葉受損，3例涉及枕葉受損。多數研究者認為，內隱記憶與枕葉后部皮質相關[1,13]。本研究僅有3例涉及枕葉損傷的患者，均表現為內隱記憶嚴重受損，符合枕葉皮質與內隱記憶密切相關的觀點。枕葉參與知覺識別加工，知覺識別障礙導致內隱記憶受損。

患者劉某，男，44歲，診斷：外傷性蛛網膜下腔出血恢復期，頭顱核磁結果示雙側額葉軟化灶，病程4個月余。殘缺補全測驗結果：殘圖——內隱記憶0.7分、知覺閉合65分；殘字——內隱記憶0.18分、知覺閉合69分。雙額葉損傷引起知覺閉合障礙及內隱記憶受損，有待于解剖的精確定位及神經功能影像學的研究來證實。額葉作為高級認知功能的解剖結構[14]，對注意、記憶(外顯記憶和內隱記憶)、定向、執行、思維、知覺閉合的加工起監控調節作用。額葉損傷可能影響其記憶提取時的策略搜索能力，從而導致內隱記憶受損。有研究表明[15]內側顳葉具有聯接捆綁功能，顳葉損傷影響聯接捆綁功能，因而表現為內隱記憶成績低于正常對照。

目前的研究表明，內隱記憶不僅依賴于枕葉，而且可能與額葉、顳葉相關。由于臨床病例研究的特點，單一腦葉損傷的病例極其少見，目前的研究病例多以某一腦葉損傷為主，同時伴有其他腦葉的損傷，導致被試反映測試情況的真實度降低。由于本研究中大多數患者存在多腦葉損傷，故沒有進行損傷腦葉與內隱記憶成績的相關性研究，只針對內隱記憶損傷患者的腦損傷部位進行相關統計及案例分析。因此，腦葉損傷的局灶性將是今后腦損傷內隱記憶的進一步研究中被試因素中需要控制的因素。

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Implicit Memory in Brain Injury

LU Li-ping,YUN Xiao-ping,SANG De-chun.Beijing Bo'ai Hospital,China Rehabilitation Research Centre,Beijing 100068,China

R651.1

A

1006-9771(2012)10-0948-03

2011-12-16

2012-09-18)

10.3969/j.issn.1006-9771.2012.10.015

中國康復研究中心青年課題(2010-Q10)。

1.中國康復研究中心北京博愛醫院，a：綜合康復科；b：康復評定科，北京市100068。作者簡介：盧利萍(1983-)，女，湖南瀏陽市人，碩士，主要研究方向：高級腦認知功能。