導尿管球囊擴張術對腦卒中后環咽肌失馳緩癥的療效及隨訪研究①

袁春蘭，彭化生

導尿管球囊擴張術對腦卒中后環咽肌失馳緩癥的療效及隨訪研究①

袁春蘭1a，彭化生1b

目的探討導尿管球囊擴張術在腦卒中后環咽肌失弛緩癥所致吞咽障礙中的治療作用及隨訪情況。方法共選取28例經電視透視下吞咽功能檢查(VFSS)診斷為腦卒中后環咽肌失弛緩癥的吞咽障礙患者，應用14號導尿管球囊，采用注水方式使球囊充盈以擴張環咽肌，同時輔以神經肌肉電刺激、常規吞咽康復訓練。治療終點為恢復經口進食或治療已滿6周。分別于治療前、治療終點時進行吞咽功能評估及吞咽造影檢查，1年后隨訪。結果在導尿管球囊擴張治療終點，28例患者中有22例恢復經口進食普通飲食，包括固體食物、流質物及水，24例可進食糊狀食物，與治療前比較有顯著性差異(P＜0.01)。吞咽造影中，治療后咽通過時間縮短(P＜0.05)；VFSS吞咽障礙程度評分明顯高于治療前(P＜0.01)。治療終點時VFSS療效評價顯示總有效率達89.28%。1年后隨訪發現，23例(82.14%)患者均能從口進食普通食物；12例患者咽通過時間、吞咽障礙程度評分已接近正常。結論導尿管球囊擴張術能顯著改善腦卒中后環咽肌失弛緩導致的吞咽功能障礙，且具有遠期療效。

導尿管球囊擴張術；腦卒中；環咽肌失弛緩癥；吞咽障礙；電視透視下吞咽能力檢查；隨訪

[本文著錄格式]袁春蘭，彭化生.導尿管球囊擴張術對腦卒中后環咽肌失馳緩癥的療效及隨訪研究[J].中國康復理論與實踐, 2012,18(10):976-979.

吞咽困難是腦卒中后的常見表現。在腦干梗死引起的吞咽障礙患者中，環咽肌失弛緩癥占80%以上[1]。環咽肌失馳緩癥臨床上表現為吞咽不能、咽下困難、嗆咳等，常伴反流等吞咽障礙表現。對環咽肌失馳緩癥所致吞咽障礙患者進行及時有效的處理可以有效提高患者的吞咽功能，避免出現營養不良、吸入性肺炎及窒息等不良并發癥，提高患者日常生活能力。國內近年采用導尿管球囊擴張技術，在有效解除環咽肌失弛緩、改善吞咽困難方面取得顯著療效[1-4]，但長期隨訪研究，尚未見文獻報道。現將我們的隨訪研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年11月～2011年12月本院神經內科和康復中心收治的腦卒中后環咽肌失馳緩癥所致吞咽障礙患者28例，所有患者均經顱腦CT或MRI檢查證實，應用電視透視下吞咽功能檢查(video fluo-roscopic swallow ing study,VFSS)，確診為環咽肌失弛緩癥。其中男性21例，女性7例；年齡l5～84歲，平均57.9歲；腦干梗死25例，雙側大腦梗死并發小腦梗死及腦干梗死3例。排除標準：①嚴重認知障礙或精神障礙；②有重要臟器衰竭或病情危重；③既往有口腔、咽及食管結構異常。

1.2 方法

1.2.1 導尿管球囊擴張術 首先準備14號乳膠導尿管1條、水半杯、10m l注射器1個，插管前用棉簽蘸1%丁卡因插入患者鼻孔內行局部粘膜麻醉，以降低其鼻粘膜敏感性。在導尿管插入前，先將水注入其內使球囊充盈，檢查球囊是否完好無損，待確認無問題后則將水抽出。由治療師遵循插鼻飼管操作常規將14號導尿管經鼻孔插入患者食道內，待確定導尿管進入食道并完全穿過環咽肌(一般插入長度約為30 cm)后，將導球管交給操作者原位保持；隨后治療師用注射器抽取10m l水向導尿管球囊內注入6～9m l使其擴張(即導尿管直徑增大至2.22～2.71 cm)，期間須注意持續頂住針栓以防水逆流回針筒。操作者此時則將導尿管緩慢向外拉出，直到有卡住感或拉不動時，用記號筆在鼻孔處導尿管上作標記(此時導尿管插入深度約為18～23 cm)，作為以后導尿管擴張治療時的參考點。囑治療師抽出適量的水，操作者根據患者環咽肌緊張程度，即感覺球囊拉出時能通過環咽肌，但又有一定阻力時為適度，此時球囊恰好位于環咽肌處，保持2m in或操作者反復輕柔向外提拉及交替放松導尿管，一旦有滑過感覺或拉出時阻力銳減，即表明球囊已滑過環咽肌，此時囑治療師迅速抽出球囊中液體，操作者重新將導尿管插入患者食道并穿過環咽肌后注水，如此反復操作4～5次。

每天治療1次，每周5次。根據環咽肌失馳緩嚴重程度不同，每個患者需要5～28次不等的擴張次數。術后給予地塞米松、α-糜蛋白酶、慶大霉素霧化吸入，以防粘膜水腫并減少粘液分泌。治療終點為恢復經口進食或治療已滿6周。

1.2.2 神經肌肉電刺激 采用KD-2A型低頻神經肌肉電刺激儀(北京耀洋康達醫療儀器有限公司)進行治療，將刺激電極置于患者下頜部與頸部，以刺激舌外肌與咽部諸肌群，選用雙向方波，波寬100ms，固定頻率范圍30～50 Hz，刺激強度7～10 mA，每次持續20min，每天治療1次。

1.2.3 常規吞咽康復治療 吞咽基礎訓練：采用口面肌群運動訓練：包括唇、舌、下頜、軟腭運動訓練；呼吸、咳嗽訓練；感覺刺激訓練，如冷、熱、擠壓、拍打、不同味覺刺激以及語言、文字、手勢刺激等；門德爾松手法治療；發音訓練等。每次20min，每天1次。

進食訓練：根據患者病前飲食習慣，充分利用食物的質地、味道、溫度、顏色、氣味來設計治療性飲食，采用最容易吞咽的食物，包括米糊、菜泥、蛋羹等，逐步過渡到固體食物。選擇進食時適當體位、合適的餐具及進食方式，以一口量為原則。攝食訓練具體安排根據患者具體情況而定。

1.3 評定方法

1.3.1 吞咽功能臨床評價 治療終點時用4種性狀食物：水、濃流質(酸奶)、糊狀食物(蛋糕與水混合)及固體食物(胡蘿卜)讓患者經口進食，觀察其進食功能，記錄可進食每種性狀食物的患者數。

1.3.2 電視透視下吞咽功能檢查(VFSS) 應用多功能數字NAX-500RF胃腸機(沈陽東軟醫療系統有限公司)進行吞咽造影檢查，將76%泛影葡胺溶液(流質)分別與米粉和餅干混合成流質、半流質、固體3種性質食物各15～20m l，在X線電視透視下，分別觀察患者正位及側位吞咽的動態過程，觀察造影劑通過口腔至食管過程中咽部順行性和協調性，會厭谷和梨狀隱窩有無滯留、殘留、返流、誤吸以及環咽肌開放情況等。患者一旦誤吸即停止造影。

VFSS評價指標[1]：采用Samsung NV-10型相機以30幀/s的速度記錄吞咽過程，之后使用11.0版繪聲繪影圖像分析軟件慢速逐幀回放，計算造影劑通過時間。評定指標：①口通過時間，即舌自主推動造影劑食團向后移動至舌后部(觸發咽反射)的時間；②咽通過時間，即造影劑食團自舌根與下頜骨相交點啟動吞咽后，其頭部到達食管入口即環咽肌上緣的時間；③誤吸，即造影劑進入真聲帶水平以下的氣管。

VFSS吞咽障礙程度評分標準[5-6]：①口腔期：0分：不能將口腔內食物送入咽喉，從口唇流出，或者僅能依靠重力作用送入咽；1分：不能形成食團，只能把食物形成零碎狀流入咽；2分：不能一次把食物完全送入咽喉，一次吞咽動作后，有部分食物殘留在口腔內；3分：一次吞咽就可把食物送入咽喉。②咽喉期：0分：不能引發喉上抬與軟腭弓上抬閉合，吞咽反射不充分；1分：在會厭谷和梨狀隱窩存有多量的食物殘渣；2分：少量存留食物殘渣，且反復幾次吞咽可把食物殘渣全部咽入咽喉下；3分：一次吞咽就可把食物送入食管。③誤咽：0分：大部分誤咽，無嗆咳；1分：大部分誤咽，有嗆咳；2分：少部分誤咽，無嗆咳；3分：少部分誤咽，有嗆咳；4分：無嗆咳。

VFSS療效評價標準[7-8]：治愈：VFSS顯示口、咽通過時間正常，無造影劑殘留梨狀隱窩和會厭谷，無誤吸；有效：VFSS顯示口、咽通過時間較治療前縮短50%以上，梨狀隱窩和會厭谷造影劑殘留減少；無效：VFSS顯示口、咽通過時間較治療前縮短50%以下，或咽不進。

1.4 隨訪 所有病例均進行電話隨訪或家訪，在治療終點結束后1年，患者來院進行吞咽功能臨床評價和吞咽造影檢查。

1.5 統汁學分析 采用SPSS 13.0版統計學軟件包進行分析比較，計量資料以(±s)表示，比較采用t檢驗，計數資料用χ2檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結果

2.1 吞咽功能 28例患者經導尿管球囊擴張術治療后，吞咽功能明顯改善，有22例恢復經口進食普通飲食，包括固體食物、流質物及及水，24例可進食糊狀食物。治療終點與治療前比較，差異有統計學意義(P＜0.01)，見表1。28例患者治療前均不能經口進食及飲水，全部需通過鼻飼攝取營養，經球囊擴張術后，26例拔除了鼻飼管，2例因進食不足而不能撤管。

表1 治療前及治療終點吞咽功能評價[n(%)]

2.2 VFSS 28例患者經導尿管球囊擴張治療后有23例(82.14%)環咽肌開放情況改善，梨狀竇、會厭谷的滯留與殘留減少，無誤吸。

吞咽造影中，治療終點時咽通過時間短于治療前(P＜0.05)；治療終點時VFSS吞咽障礙程度評分明顯高于治療前(P＜0.01)。見表2。

治療終點時的VFSS療效評價顯示，總有效率達89.28%，其中治愈 22例(78.57%)，有效 4例(14.28%)，無效2例(7.14%)。

2.3 隨訪結果 治療結束1年進行電話隨訪、家訪和讓患者來院進行吞咽功能評估。期間1例患者出院后飲水、進食正常，但半年后因心臟意外突然死亡；2例因病情復發再次住院治療；2例無效病例出院后仍不能從口進食，繼續靠鼻飼管攝取營養；23例(82.14%)均能從口進食普通食物。12例患者進行VFSS檢查，結果顯示，咽通過時間、吞咽障礙程度評分及VFSS療效評價已接近正常。

表2 治療前及治療終點咽通過時間及吞咽障礙程度評分比較

3 討論

吞咽是一種復雜的反射活動，必須有特定的刺激才能引起。由于食團相繼刺激了軟腭、咽部及食管等處的感受器而反射性地產生沖動，傳入沖動通過延髓中樞，再向咽、喉、食管等處發出傳出沖動引起吞咽活動。一般認為，此反射中樞在腦干。環咽肌位于咽下縮肌下緣，是一組保持張力性收縮的括約肌，分隔咽和食管。在休息狀態下，環咽肌處于張力性收縮狀態，最大限度地減少呼吸時空氣進入胃腸道。在吞咽、噯氣和嘔吐時則處于松弛狀態。即使在松弛時，此括約肌纖維中仍具有被動彈性閉合力。在食團大小和重量刺激、舌骨上肌肉系統向上和向前的牽引力量使咽縮短肌肉向上牽拉力的共同作用下，使環咽肌處于開放狀態，這一過程由腦干吞咽中樞調控。當交感神經過度興奮或迷走神經疑核和結狀神經節間受損時，都可使環咽肌失弛緩導致吞咽困難。也有許多神經功能異常引起的吞咽障礙并未涉及腦干，而是延髓以上中樞神經區域受到廣泛影響，也有研究認為吞咽運動也有來自大腦皮質的信號參與。環咽肌在吞咽的咽-食管期有特殊的作用[9]，在通向環咽肌運動神經元的過程中，存在著一個少突觸性皮質延髓通道，當此通道受到病理改變的影響時，環咽肌出現超反射性，即失馳緩。因此，在腦梗死尤其是腦干梗死引起的吞咽障礙中，環咽肌失弛緩癥占80%以上。

評價吞咽障礙的客觀檢查是VFSS。VFSS可以比較詳細地記錄吞咽的全過程，操作簡便，受檢者接受的X線輻射劑量小，可以隨時對吞咽全過程錄像并進行逐幀慢放或回放、定格。咽期是食團從咽進入食管入口的過程，由一系列反射活動組成，進行得極快。咽通過時間可綜合反映咽部順應性、協調性及肌肉活動能力，咽通過時間測定為評價咽時相吞咽功能提供半定量指標，正常咽通過時間約0.1 s。本組患者球囊擴張前咽通過時間平均為0.22 s，比正常人明顯延長，治療終點時縮短為0.14 s，較前明顯改善，差異有顯著性。

目前，對于腦卒中后環咽肌失馳緩所致吞咽障礙的治療，單純采用常規直接及間接方法配合神經肌肉電刺激進行訓練，僅對口腔及咽部肌肉功能異常時產生一定的治療作用，因此治療效果往往較差。本研究應用導尿管球囊擴張術結合低頻神經肌肉電刺激和常規吞咽訓練，治療結束時，有22例恢復經口進食普通飲食，包括固體食物、流質物及水，24例可進食糊狀食物。VFSS吞咽障礙程度評分比較，治療前平均為2.13，治療終點時平均為9.10，評分有顯著提高。VFSS療效評價顯示，總有效率達89.28%，其中治愈22例(78.57%)，有效4例(14.28%)，僅2例無效。表明導尿管球囊擴張術對于腦卒中后環咽肌失馳緩癥的療效顯著，無不良并發癥。

本研究對治療結束后1年的患者進行隨訪。82.14%(23例)患者無復發，飲水進食正常。VFSS評價也顯示很好的效果。2例患者因未能進行規范的預防而復發。表明導管球囊擴張術對腦卒中后環咽肌失弛緩癥有很好的遠期效果。推測球囊擴張術可能并非只是簡單地對環咽肌進行機械牽伸，而是通過患者主動吞咽球囊及球囊直徑的不同變化，促進環咽肌正常開放、關閉的感覺輸入，并且通過不斷的反饋，重建皮質與延髓之間的通路聯系，恢復皮質對腦干吞咽中樞的調控作用，使環咽肌重新受到抑制[1]。這種反復的球囊吞咽動作，形成重復的節律性動作，連續性的刺激作為外周反饋信號，直接傳入中樞模式發生器的神經元，刺激腦干內的不同運動核，使興奮或抑制信號傳給參與吞咽的肌肉，調整咽期反射性活動與模式化順序運動。時間越長，這種反射性活動和模式化順序運動即接近正常。

本研究結果顯示，導尿管球囊擴張術不僅對腦卒中后環咽肌失弛緩癥近期療效明確，而且遠期效果顯著。該治療方法簡便、易操作，無副作用，值得基層醫院推廣應用。

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Effects of Catheter Balloon Dilatation Therapy on Cricopharyngeal Achalasia in Stroke Patients and Follow-up Study

YUAN Chun-lan,PENG Hua-sheng.The Rehabilitation Center,the Third People,sHospitalofHeze,Heze 274031,Shandong,China

ObjectiveTo explore the effects of catheter balloon dilatation therapy on cricopharyngeal achaiasia in patientsw ith stroke and 1 year follow-up study.M ethods28 cases of dysphagia caused by strokewere diagnosed as cricopharyngealachalasia through videofluoroscopic swallow ing study(VFSS).A l4#urethral catheterwas used to insert into the esophagusand an amountofwaterwas injected into the balloon of urethral catheter tomake it turgid.Then the catheterwas pulled upwardsand passed through the stricture of esophagus to dilatate the cricopharygeusmuscle.At the same time,vitalstim low frequency electricalstimulationwasused and combined w ith routine dysphagia rehabilitation training once daily.The treatmentend pointwaseither the patient resuming an oral dietor after 6 weeks of treatment.All caseswere evaluated by swallow ing function and VFSSbefore and after treatmentand followed after1 yearof treatment.ResultsA fter catheter balloon dilatations therapy,22 patients regained the ability to take solid food and water orally,24 of them could take pasty food.There was significantdifference between pre-treatmentand post-treatment(P＜0.01).The time of bolus passing the pharynx significantly shortened from 0.22 s to 0.14 s after treatment.The scores of VFSS significantly increased after treatment(P＜0.01).VFSS showed that the totaleffective ratewas 89.28%.1 year after treatment,23 patients could take solid food and water orally,and 12 patients approach to normal in the time passing the pharynx and VFSS score.ConclusionCatheter balloon dilatation has long-term effecton cricopharyngeal achalasia caused by stroke.

catheterballoon dilatation;stroke;cricopharyngealachalasia;dysphagia;videofluoroseopie swaIlow ing study;follow-up

R743.3

A

1006-9771(2012)10-0976-04

2012-03-15

2012-04-15)

書訊

1.菏澤市第三人民醫院，a.康復中心；b.神經內科，山東菏澤市274031。作者簡介：袁春蘭(1973-)，女，山東定陶縣人，主管康復師，主要研究方向：神經康復。通訊作者：彭化生。

10.3969/j.issn.1006-9771.2012.10.025

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