A型肉毒毒素配合藥浴對腦性癱瘓患兒痙攣的療效①

陳強，許惠強，金少楓，蘇坤陽，黃澤華，鄒少惠

A型肉毒毒素配合藥浴對腦性癱瘓患兒痙攣的療效①

陳強，許惠強，金少楓，蘇坤陽，黃澤華，鄒少惠

目的 探討A型肉毒毒素注射與康復訓練和藥浴相結合治療腦癱患兒痙攣的效果。方法 80例痙攣型和混合型腦癱患兒分為兩組，每組40例。對照組采用運動療法；觀察組采用A型肉毒毒素注射后進行康復訓練和藥浴。治療前后采用改良Ashworth評定量表(MAS)、粗大運動功能測試量表(GMFM-88)進行評定。結果 治療3個月后，兩組患兒MAS評分、GMFM評分均優于治療前(P＜0.05)，觀察組療效優于對照組(P＜0.05)。結論A型肉毒毒素注射配合康復訓練和藥浴能降低肌張力，有效提高痙攣型和混合型腦癱患兒的粗大運動功能。

腦性癱瘓；痙攣；A型肉毒毒素；注射；藥浴；康復；粗大運動功能

[本文著錄格式]陳強，許惠強，金少楓，等.A型肉毒毒素配合藥浴對腦性癱瘓患兒痙攣的療效[J].中國康復理論與實踐, 2012,18(10):916-918.

腦癱是指出生前至出生后1年內發育時期非進行性腦損傷所致的綜合征，主要表現為中樞性運動障礙及姿勢異常[1]。現代康復的治療方法依然是以神經發育療法為主，中醫治療以針灸、中藥為主。肉毒毒素注射技術最早是在美國矯形外科1992年會上由英國Cosgrove等首先報道[2]。肉毒毒素可以緩解肌肉痙攣，使腦癱患兒的畸形得到改善；配合傳統的中藥浸浴，可以大大改善患兒痙攣程度，為康復治療提供有利的條件。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年5月～2011年9月本院門診及住院部共收入痙攣型和混合型腦癱患兒80例，根據隨機分組原則，將患兒分為觀察組和對照組。診斷符合小兒腦性癱瘓的定義、分型和診斷條件[3]。

入選標準：①年齡2～5歲；②能堅持完成療程。排除標準：①先天性癲癇；②不能接受肉毒素治療。兩組一般資料無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較(n)

1.2 方法 對照組只采用運動療法；觀察組采用肉毒素注射與康復訓練、藥浴相結合的治療方法，兩組由同一組治療師完成。

1.2.1 肉毒毒素注射

1.2.1.1 治療劑量 A型肉毒毒素(BTX-A，蘭州生物制品研究所)，規格50 IU。一次治療最大總量12 IU/kg體重，每點注射最大量為10 IU，每點注射液體容積0.2m l，BTX-A的劑量必須個體化，取決于靶肌肉大小[4]。治療間隔為6～12個月，為了避免免疫抵抗作用，一般在3個月內不能重復注射。短期內重復注射會促進抗體形成，影響治療效果。

1.2.1.2 操作程序 確定靶肌肉，靶肌必須是與畸形有關的痙攣肌。根據畸形的不同，上肢選的靶肌有：拇收肌、指深屈肌、肱二頭肌、肱三頭肌及旋前圓肌等；下肢的剪刀步、馬蹄足，分別選用大腿內側的內收肌群和小腿三頭肌等。采用步態分析和運動分析、動態肌電圖等方法，結合臨床檢查和判斷，確定靶肌肉，并根據靶肌肉的大小、痙攣程度和治療目標確定藥物劑量。在注射點的四周用標記筆做定位標記，標注2～4個位點。在BTX-A藥瓶中加入2.0m l生理鹽水溶解后輕輕震蕩，直至藥物完全溶解，然后用1m l注射器吸入待用，每點注射液體容積0.2m l，在皮膚標記處注射，在達到預定部位和深度時，觀察靶肌肉的收縮情況，以最低電流誘發肌肉收縮的位置作為注射點。一旦確定注射點后，通過靶肌肉的主動收縮或被動牽拉等方式，觀察針柄是否隨肌肉收縮活動，并以此判斷針頭位置。

1.2.1.3 注射后的康復訓練 藥物注射后要鼓勵患者進行肌肉收縮運動，而不需要制動[5]。常規康復訓練是改善肌肉痙攣治療效果的重要措施，包括肌力訓練、牽伸訓練、步態訓練和其他神經肌肉功能訓練。也可用牽伸性夾板或矯形器，可以增強治療效果。

康復訓練：以Bobath技術為基礎，根據運動發育順序將訓練分為低難度(頭的控制、翻身，四點支撐、爬，坐位保持與平衡，手膝位保持、四點爬等)、中等難度(膝立位保持、單膝立位、跪行、輔助站立等)和高難度(立位平衡、獨立或輔助下步行、實用性步行等)。≤3歲患兒主要進行低、中難度訓練，＞3歲患兒主要進行中、高難度訓練；障礙程度越重，訓練難度越低；偏癱較四肢癱患兒更多地進行高難度訓練。治療組與觀察組都采取傳統的康復方法，均由專業的治療師進行康復訓練，30m in/次，1次/ d，20 d為1個療程，對有能力的患兒增加器械輔助訓練。同時家庭配合日常生活能力的訓練如吃飯、穿衣等。

1.2.2 中藥浸浴 觀察組在注射后，休息1 d，即可采用中藥浸浴的方法。先將自擬解痙方用文火熬制0.5 h后，勾兌熱水，以不感覺燙為宜，囑咐家屬待水溫下降，適當加入熱水，浸泡患肢體15～20m in。

1.3 評價指標 痙攣的評分采用改良Ashworth評定量表(MAS)，將MAS評級轉化為評分，1級為1分，1+級為1.5分，2級為2分，3級為3分，4級為4分；運動功能評定采用粗大運動功能測試量表(GrossMotor Function Measure,GMFM-88)進行評定。分別于治療前、治療3個月后進行評定。

1.4 統計學分析 采用簡易統計學處理軟件2.0進行分析，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗，顯著性水平α=0.05。

2 結果

2.1 肌痙攣 治療前兩組患兒MAS評分無顯著性差異(P＞0.05)，治療3個月后MAS評分均顯著低于治療前(P＜0.001)。治療后觀察組MAS評分顯著低于對照組(P＜0.001)。見表2。

表2 兩組患兒治療前后MAS評分比較

2.2 運動功能 治療前兩組患兒GMFM評分無顯著性差異(P＞0.05)。治療后，兩組GMFM分值均高于治療前(P＜0.05)。觀察組在治療3個月后GMFM分值高于對照組(P＜0.05)。見表3。

表3兩組治療前后GMFM分值比較

3 討論

腦癱致殘率較高，給社會和家庭帶來巨大負擔。腦癱屬于中醫“五遲”、“五軟”的范疇，多因先天不足，肝腎虧虛，后天調養失當，氣血虛弱所致。現代康復治療以運動訓練為主，中醫治療大多以補益肝腎，調養氣血為主。Bobath技術可以抑制異常姿勢和運動模式，促進和逐步建立正常姿勢反射，發展正常運動模式和運動技能。

痙攣被認為是腦癱患兒運動康復的限制因素，機制比較復雜。近代研究一般認為是由于中樞神經系統損傷后，高位中樞對脊髓牽張反射的調控障礙或異常，使牽張反射過強或過于敏感所致。BTX-A作用于神經肌肉接頭處(即突觸處)，通過阻止突觸前膜釋放乙酰膽堿而導致肌肉麻痹，緩解肌肉痙攣。肉毒毒素注射是一種效果肯定的臨床治療方法，療效可維持3～6個月，在此期間可為綜合康復訓練(如功能性運動治療、肌腱牽伸、配戴踝足矯形支架等)創造良好時機[6-7]。BTX-A局部肌肉注射后可以有效降低腦癱患兒的肌張力，改善行走步態，提高運動能力[8]。

觀察組運動功能改善優于對照組。究其原因：①BTX-A注射配合藥浴后觀察組痙攣緩解迅速，異常運動姿勢迅速改善，從而使患兒得到正常本體感覺輸入，對平衡的維持和身體的協調具有反饋作用；②觀察組下肢局部肌肉的痙攣得到迅速緩解，異常運動姿勢(如剪刀步態、夾足等)很快矯正，力線得以改善。

腦癱的中藥浴是綜合康復手段之一。本院采用自擬方(舒筋活絡方)，通過辨證分型，對不同患兒采用不同的組方。基本藥物有伸筋草、獨活、海風藤、路路通、杜仲、紅花、川芎等。其中伸筋草為方中的君藥，本品辛能行散以舒筋活絡，消腫止痛，治跌打損傷，瘀腫疼痛，內服外洗均可。伸筋草醇提取物有明顯鎮痛作用，對于肉毒毒素注射后的疼痛也有所緩解。通過以上藥物增減，辨證選藥，嚴謹配伍，借助藥物的作用，改善肌張力[9]。

肉毒素注射結合康復訓練與中藥藥浴，可以緩解患肢的痙攣程度，為康復提供良好的基礎，幫助患兒短時間內提高運動能力，給日后的站立和步行創造堅實的基礎。

[1]李樹春.小兒腦性癱瘓[M].鄭州:河南科學技術出版社, 2000:2.

[2]Cosgrove AP.American Academy of Orthopaedic Surgeons 1992AnnualMeeting-Scientific Program,1992:30.

[3]中國康復醫學會兒童康復專業委員會,中國殘疾人康復協會小兒腦癱康復專業委員會.小兒腦性癱瘓的定義、分型和診斷條件[J].中華物理醫學與康復雜志,2007,29(5):309.

[4]李曉捷.實用小兒腦性癱瘓康復治療技術[M].北京:人民衛生出版社,2009:495-497.

[5]許連香,劉朝華,周誼霞,等.肉毒毒素A注射配合康復訓練治療痙攣型腦癱[J].中國康復,2004,19(5):301.

[6]郭春光,顏華,張惠佳,等.A型肉毒毒素配合綜合康復訓練治療痙攣型雙癱腦癱患兒的療效觀察[J].中國康復醫學雜志, 2011,26(8):774-776.

[7]周平秋,張惠佳,王跑球,等.A型肉毒素治療痙攣型腦癱患兒療效的表面肌電分析[J].中國康復理論與實踐,2011,17(8): 761-763.

[8]劉建軍,紀樹榮,吳衛紅,等.康復訓練對A型肉毒素治療痙攣型腦癱長期療效的影響[J].中國康復理論與實踐,2011,17 (7):654-656.

[9]劉振寰.腦癱兒童家庭康復指南[M].北京:中國婦女出版社, 2004:292.

全國神經肌肉電刺激臨床應用研討會暨推廣提高班(第五期)通知

神經肌肉電刺激是近年來發展較快的一種實用型治療新技術，在治療腦和脊髓損傷后的吞咽障礙、癱瘓、尿失禁等方面具有良好的效果。中山大學孫逸仙紀念醫院和郴州市第一人民醫院于2012年11月22日～25日在湖南郴州舉辦第五期全國神經肌肉臨床應用研討會暨推廣提高班，學員將獲得國家級繼教Ⅰ類學分10分(請攜帶華醫網IC卡)。

研討會及學習班內容：（一）專題講座：神經肌肉電刺激電學基礎，痛癥評估及神經肌肉電刺激治療，吞咽障礙評估及神經肌肉電刺激治療，偏癱肢體評估及神經肌肉電刺激治療，功能性電刺激在癱瘓中的應用，經顱磁刺激與經顱電刺激的臨床應用，脊髓損傷后神經源性膀胱的評估及治療，功能性電刺激結合機器人治療腦卒中，神經肌肉電刺激在兒童腦癱中應用，神經肌肉電刺激基礎研究，康復機器人與虛擬現實技術在康復醫學中的應用，電刺激技術在肉毒毒素注射中的應用。（二）操作和演示：1.現場設備操作示范；2.各種電刺激和磁刺激設備演示。

報到時間：2012年11月22日 9:00～18:00。報到地點：湖南省郴州市雄森國際假日酒店 總臺電話：0735-8888888。

上課時間：2012年11月23日～25日 上課地點：湖南省郴州市雄森國際假日酒店。

收費標準：1000元（湖南省內800元），食宿統一安排，費用回單位報銷。

報名辦法：2012年11月6日前電郵：czkfyxh@163.com，回執可從中山大學孫逸仙醫院康復醫學科網站新聞動態欄目中下載（www. gdrehab.com）。聯系人：何文娟 13975542236。

Effect of Botulinum Toxin Type A and M edicated Bath on Spasm for Children w ith Cerebral Palsy

CHENQiang,XU Hui-qiang,JIN Shao-feng,etal.Xiamen FIM ITICRehabilitation Hospital,Xiamen 361012,Fujian,China

ObjectiveTo explore theeffectof Botulinum toxin typeA(BTX-A)injection combined w ith rehabilitation training andmedicated bath on spasm for children w ith cerebral palsy.M ethods80 children w ith spastic andm ixed cerebralpalsy were random ly divided into two groupsw ith 40 cases in each group.The control group received physical therapy,and the observation group received BTX-A injection and rehabilitation training and medicated bath.They were assessed w ithmodified Ashworth scale(MAS)and Gross Motor Function Measure(GMFM-88)before and 3months after treatment.ResultsThe scores of MAS and GMFM were better in 2 groups after treatment (P＜0.05)and theobservation group wasbetter than thatof the controlgroup(P＜0.05).ConclusionBTX-A injection combined w ithmedicated bath can reducemuscle tension,improve grossmotor function of childrenw ith spastic andm ixed cerebralpalsy.

cerebralpalsy;spasm;Botulinum toxin type A;injection;medicated bath;rehabilitation;grossmotor function

R742.3

A

1006-9771(2012)10-0916-03

2012-04-16

2012-06-11)

廈門市殘聯康復醫院，福建廈門市361012。作者簡介：陳強(1983-)，男，河北石家莊市人，治療師，主要從事兒童腦癱、腦外傷后遺癥、脊髓損傷、骨關節疾病等的評定及治療。通訊作者：許惠強。

10.3969/j.issn.1006-9771.2012.10.006